Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 63

Существует мнение, что недостаток микроэлементов (селена и меди) и наличие в пище токсинов (например, гликозидов кассавы и корней манио­ка) являются дополнительными этиологическими факторами развития тро­пического панкреатита [13, 430]. Известно, что в 100 г кассавы, употреб­ляемой наиболее бедным контингентом многих афро-азиатских стран, со­держится 65 мг токсичных гликозидов, реагирующих с соляной кислотой желудочного сока с образованием гидроциановой кислоты. Фермент родо-наза действует на гидроциановую кислоту, приводя к образованию в при­сутствии адекватных количеств метионина и цистина трицианатов, кото­рые ингибируют большое количество ферментов, в том числе супероксид-дисмутазу — важный компонент антиоксидантной системы организма [395]. Таким образом, патогенез тропического ХП можно частично объяс­нить дефицитом антиоксидантов при наличии вторичной дисфункции эн­догенной антиоксидантной системы на фоне большого содержания циано-генов в пище (рис. 2.10).

В настоящее время описаны две клинические формы тропического ХП. Клиническими проявлениями тропического кальцифицирующего ХП явля­ются рецидивирующий болевой абдоминальный синдром с быстрым при­соединением внешнесекреторной недостаточности на фоне выраженной кальцификации ПЖ. В дальнейшем присоединяется сахарный диабет. Фиброкалькулезный панкреатический диабет манифестируется развитием инкреторной недостаточности, сахарный диабет у этих больных служит первым и главным признаком заболевания [417].

На сегодняшний день представления об этиопатогенезе тропического ХП изменились. Исследователи все чаще склоняются к наследственной природе заболевания, продолжая поиски возможных внешних и других причин [417], результаты некоторых из них мы рассмотрим ниже. Однако к настоящему моменту этиологическая принадлежность группы тропиче­ских панкреатитов до конца не ясна, и мы в соответствии с классификаци-

64 • Хронический панкреатит

ей TIGAR-O будем рассматривать тропический панкреатит в группе идио-патических панкреатитов.

В целом, мутации гена ПИТ находят с частотой до 50 % случаев у паци­ентов с тропическим кальцифицирующим ХП [141, 416]. Недавно было показано, что мутация N34S увеличивает вероятность развития фиброкаль-кулезного панкреатогенного диабета у лиц в индийском регионе, хотя не известно, является ли эта мутация непосредственной причиной развития ХП [256].

Наиболее объемными исследованиями, опубликованными в последнее время и посвященными исследованию наличия №48-мутаций у больных тропическим ХП, можно считать исследования A. Schneider и соавт., про­веденные в Бангладеш. Авторами были обследованы 22 пациента с фиб-рокалькулезным панкреатическим диабетом и 15 больных тропическим кальцифицирующим ХП. Ю48-мутация была выявлена в 55 % случаев при фиброкалькулезном панкреатическом диабете, что было достоверно чаще (р < 0,00 001), чем в контрольной группе из здоровых лиц (1,3 %), и у 20 % больных тропическим кальцифицирующим ХП, что также дос­товерно превышало уровень контрольных значений (р = 0,04). Уровень прочих мутаций гена ПИТ (P55S, Y54H) у больных тропическим пан­креатитом достоверно не отличался в сравнении с контрольной группой. Полученные результаты позволили авторам сделать заключение, что мута­ция N34S SPINK1 увеличивает риск развития фиброкалькулезного пан­креатического диабета и тропического кальцифицирующего панкреатита [435].

По данным исследований Е. Bhatia, проведенных в северной Индии, было обследовано 66 больных тропическим кальцифицирующим ХП, в том числе 49 больных с развившимся сахарным диабетом и 92 добровольца контрольной группы. У 44 % больных тропическим панкреатитом выявле­ны №48-мутации, причем у 14 % больных тропическим ХП мутация была гомозиготной. Напротив, в контрольной группе Ю48-мутация выявлена только у 2,2 % лиц, причем во всех случаях контроля мутации были гете­розиготными. Авторами было определено, что тяжесть панкреатита и на­личие диабета достоверно не различались в группах больных тропическим ХП с N34S мутацией либо без нее [118].