5.3.5.7. Исследования иммунного статуса

Мы уже отмечали в 3 главе патогенетическую значимость нарушений им­мунитета при панкреатите, однако определение иммунного статуса до сих пор не является обязательным при обследовании больных ХП, являясь прерогативой научных работ.

Нельзя не привести результаты исследований Д. И. Трухана, занимаю­щегося в течение многих лет нарушениями гуморального и клеточного им­мунитета и особенностями распределения антигенов системы HLA у боль­ных ХП, анализ которых позволил предложить деление панкреатита на 2 варианта течения — иммунологически зависимого и иммунологически не­зависимого. Данные варианты, по мнению автора, характеризуются значи­мыми клиническими, лабораторными, иммунологическими и иммуногене-тическими различиями [75].

По данным Д. И. Трухана [75], иммунологически независимый вариант ХП проявляется:

1. менее тяжелым течением, редкими обострениями;

2. менее выраженными биохимическими сдвигами и низким содержа­ нием сывороточных иммуноглобулинов (прежде всего IgM) и циркулирую­ щих иммунных компексов;

3. более частым сочетанием с хроническим некалкулезным холецисти­ том;

4. низким уровнем TNF-oc и более высоким содержанием компонентов комплемента С, и С₅.

Конечно, выделение иммунологически зависимого варианта имеет как теоретическое, так и практическое значение, так как позволяет наиболее точно прогнозировать особенности клинического течения ХП и дифферен­цированного подхода к лечению, однако, на наш взгляд, обследованное автором число больных ХП (115) все же недостаточно для формирования окончательных выводов.

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 287

Существует мнение, что при исследовании клеточного звена иммуните­та, недостаточная его активность служит причиной хронизации воспале­ния с преобладанием процессов пролиферации [57].

5.4. Критерии диагностики и диагностические алгоритмы

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабора­торном обследовании, Международная группа экспертов в 1996 г. в Цюри­хе предложила критерии диагностики [91], разработанные преимуществен­но для алкогольного ХП, но применимые и для других этиологических форм панкреатита.

Цюрихские диагностические критерии [91]:

A) Определенный алкогольный ХП

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагно­стическими являются один или более нижеследующих критериев:

• кальцификация ПЖ;

• умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии);

• наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутст­ вие стеатореи (> 7 г жира в кале/сут), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов;

• типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании после­ операционного материала).

B) Вероятный алкогольный ХП

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:

• умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);

• рекуррентные или постоянные псевдокисты?;

• патологический секретиновый тест;

• эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Рабочая группа экспертов Японского общества панкреатологов предло­жила следующие критерии диагностики ХП.

Диагностические критерии ХП (Japan Pancreas Society) [227].

Определенный ХП. При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндок­ринной недостаточности) диагноз ХП может быть установлен при обнару­жении одного или более следующих признаков:

1. По данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический калькулез.

2. По данным ЭРХПГ:

а) участки расширения мелких панкреатических протоков по всей па­ ренхиме ПЖ или

б) неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с пол­ ным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

3. По данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или умень­ шением объема секреции.

4. Гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и по­ терей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нере­ гулярным и неоднородным распределением в интерлобулярных зонах; оди­ ночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для ХП.