314 • Хронический панкреатит

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: хлеб пшеничный, подсу­шенный, несдобное печенье, вегетарианские овощные супы (капуста ис­ключается), крупяные супы (кроме пшена) протертые или слизистые с до­бавлением небольшого количества сливочного масла (5 г) или сметаны (10 г). Мясо и рыба нежирных сортов в отварном или паровом виде (кот­леты, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет и пр.); курица, кро­лик, индейка, треска, окунь, щука, судак, сазан разрешаются в отварном виде куском или рубленые; белковый омлет, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Сметана и сливки разрешаются в небольшом количестве только в блюдах, кефир — некислый. Сыр голландский, рос­сийский. Каши из различных круп, протертые полувязкие, готовятся на воде или пополам с молоком. Овощи отварные и запеченные в протертом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зеленый горо­шек, молодая фасоль, свекла), яблоки в печеном виде, исключаются анто­новские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, ки­сели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий с лимоном, фрукто-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 315 во-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины [47].

Таким образом, целью назначения указанной выше диеты является [29]:

• обеспечение полноценного питания больного,

• создание функционального «комфорта» ПЖ, что способствует про­ филактике воспалительно-дегенеративных явлений в pancreas и вос­ становлению ее функциональной способности,

• обеспечение адекватности течения репаративных процессов в органе и усиленный синтез эндогенных ингибиторов протеаз,

• обеспечение химического (в меньшей степени механического) щаже- ния ПЖ и других органов желудочно-кишечного тракта,

• предотвращение развития жировой инфильтрации печени,

— уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря. Примерный вариант диеты приведен в табл. 6.6.

При наличии у больного белково-энергетической недостаточности на-

316 • Хронический панкреатит

значают анаболические гормоны с мультивитамино-минеральными ком­плексами. При упорной полифекалии и стеатореи показано увеличение до­зы полиферментных препаратов (до 150 000 ЕД FIP) и дополнительным введением нутритивной поддержки [47]. Выбор конкретной методики нут-ритивной поддержки зависит от состояния больного, наличия противопо­казаний и других факторов, о чем мы подробно поговорим в разделе 6.1.3.

6.1.3. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи [63]. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое питание, частичное или полное парентеральное питание.

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 317

Основные цели нутритивной поддержки [63]:

1. Обеспечение организма субстратами-донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2. Поддержание активной белковой массы.

3. Восстановление имеющихся потерь.

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств. Основные принципы проведения нутритивной поддержки [63]:

1. Своевременное начало (первые 24—48 ч).

2. Оптимальность срока проведения (до нормализации нутритивного статуса).

3. Адекватность (сбалансированность) по составу питательных веществ. Для достижения поставленных целей и реализации базовых принципов

необходимо определить статус питания пациента, критерии белково-энер-гетической недостаточности, определить потребность больного в энергии и основных нутриентах (см. главу 5).

Нутритивная коррекция у больных с обострением ХП имеет несомнен­ную актуальность. В случае тяжелого течения ХП больные не в состоянии адекватно потребностям принимать пищу в течение 3—6 нед, что, по дан­ным большинства современных публикаций, требует проведения дополни­тельного парентерального питания. В то же время отсутствие полноценно­го поступления питательных веществ естественным путем в течение такого длительного срока приводит к бактериальной контаминации тонкой киш­ки с избыточным бактериальным ростом, что не только ухудшает общее состояние больных и прогноз заболевания, но и угрожает серьезными ос­ложнениями. Длительное ограничение энтерального питания приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника и значительным иммунным сдви­гам, что увеличивает сроки госпитализации и удлиняет реабилитационный период. Учитывая длительное ограничение энтерального питания, наруше­ние кишечного пищеварения и невозможность обеспечить при паренте­ральном введении адекватное поступление витаминов и минералов, боль­ные с тяжелым течением ХП часто страдают от витаминно-минеральной недостаточности; кроме того, отмечается ограничение поступления жиров, необходимых для усвоения жирорастворимых витаминов. Эти механизмы приводят к значительному снижению поступления в организм важнейших компонентов витаминно-минерального антиоксидантного комплекса (ви­тамины А, Е, К, С, каротиноиды, флавоноиды; Zn, Se). Ограничение по­ступления белков затрудняет осуществление ряда биохимических процес­сов в организме, в том числе репарационных. При рецидивирующем тече­нии ХП в большинстве случаев развивается экзокринная недостаточность ПЖ, проявляющаяся синдромом мальабсорбции, что приводит к усугубле­нию имеющихся нарушений.

До недавнего времени проблема искусственного питания пациентов с отечным панкреатитом решалась исключительно парентеральным путем. Рекомендовались ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов («Полиамин», «Аминостерил», «Аминоплазаль» и др.) в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии («Липовеноз», «Интралипид» и др.) от 0,5 до 1,0 л в сутки [125].

По мнению В. И. Филина и А. Л. Костюченко (1994), назначение боль­ным отечным панкреатитом внутривенно жировых эмульсий играет трой­ную роль. Во-первых, липиды являются важным источником энергии для организма в условиях выраженной интолерантности к глюкозе. Во-вторых, введенные в кровоток жирные кислоты являются своего рода «мишенью»