320 • Хронический панкреатит

крови и моче. Рекомендуются полуэлементные смеси типа «Pepti-2000» (Nutricia, Нидерланды), «Nutricomp peptide F» (В. Braun, Германия), «Stir-vimed OPD» (Fresenius, Германия), «Criticare HN» (США), «Reabilan» (США). Особенно показано в первые сутки лечения применение специаль­ных энтеральных смесей «Pregestimil», «Portagen» (обе — Mead Johnson, Нидерланды), содержащих олигопептиды, гидролизированный крахмал и среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются в тонкой кишке без наличия липазы и желчных кислот [125].

На наш взгляд, таким требованиям также отвечает сбалансированная гидролизованная питательная смесь «Peptamen» (Nestle), введение которой не требует дополнительного использования ферментных препаратов, пол­ностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными ве­ществами и энергией (гидролизованные олигопептиды, среднецепочечные триглицериды, жирные кислоты, мальтодекстрин, сбалансированный вита-минно-минеральный комплекс), имеет иммуномодулирующий эффект [47, 79].

При наличии сопутствующего сахарного диабета или развившейся на фоне острого панкреатита выраженной интолерантности к углеводам мо­жет быть с успехом назначена новая отечественная низкоуглеводная без-лактозная и безглютеновая питательная смесь «Диабе ТЭН» (Россия).

В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансирован­ных смесей типа «Isocal» (Mead Johnson, Нидерланды), «Нутризон» (Нут-ритек, Россия — Nutricia, Нидерланды), «Berlamin modular» (Berlin-Chemie, Германия), «Nutrodrip standart» (Novartis, Швейцария), «Nutrilan MCT» (Nutrichem, Германия) и другие [125]. Состав некоторых смесей для энте-рального питания представлен в табл. 6.8.

Переход от одного типа смеси к другому возможен только при наличии достоверных сведений о сохранении функционального покоя ПЖ (нор­мальная температура тела, отсутствие нарастания боли, лейкоцитоза, ами-лаземии и др.).

Осложнения энтерального зондового питания [2, 53, 63]:

1. Механические (скручивание зонда, обструкция просвета зонда).

2. 

   Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 321

   Осложнения со стороны пищевода — повреждение слизистой оболоч­ ки пищевода при установке зонда, эзофагит, эрозии, язвы и стрикту­ ры пищевода.

3. Осложнения со стороны носоглотки — эрозии слизистой оболочки носа, некроз хрящей носа, окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы со стороны установки зонда — развитие синуси­ тов и/или среднего отита.

4. Трахеопищеводный свищ (при одновременном введении назотрахе- альной или трахеостомической трубки).

5. Легочная аспирация желудочного содержимого.

6. Желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, запор, диарея) чаще всего связаны со смещением зонда. Так, при смещении зонда в дистальном направлении (более 40 см от связки Трейтца) нередко развивается диарея, а смещение в проксимальном направлении спо-

322 • Хронический панкреатит

собствует возникновению тошноты и рвоты, появлению болей в эпи-гастральной области, ведет к повышению температуры тела и уровня амилазы крови.

7. Метаболические осложнения (гипо- и гипернатриемия, гиперкаль-циемия, азотемия, гипергликемия, гиперосмолярный и метаболичес­кий алкалоз).

Для предупреждения осложнений при проведении энтерального зондо-вого питания следует соблюдать некоторые основные правила [53, 63, 125]:

• головной конец кровати должен быть приподнят на 30°;

• введение смеси должно быть равномерным в течение всех суток (ис­ пользуются инфузоры или питательные насосы — «Питон», «Нутро- мат» и др.);

• необходимый темп интестинальной инфузии должен достигаться по­ степенно;

• скорость введения не должна превышать 100—150 мл/ч, поддерживая предельно медленное введение выбранной питательной смеси;

• каждые 3—4 ч необходимо промывать зонд небольшим количеством воды или физиологического раствора;

• следует избегать применения гипертонических питательных раство­ ров;

• следует вводить смеси, подогретые до 34—37 °С;

• обязателен учет потерь (химуса, панкреатического сока, желчи) при наличии наружного дренирования, выраженной рвоты или свищей.

Имеет смысл добавлять в смеси полиферментные препараты, которые не только облегчают усвоение нутриентов (при приеме полуэлементных и негидролизованных смесей), но и тормозят выработку панкреатических ферментов по принципу обратной связи [53, 125J.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на перо­ральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспали­тельных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии ано-рексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения пероральное питание сочетают с дополнительным оральным приемом питательных сме­сей, энтеральным зондовым или парентеральным [63, 125].

При тяжелом панкреатите применяется парентеральное, энтеральное зондовое или смешанное (энтеральное зондовое + парентеральное) пита­ние. Следует напомнить, что энтеральное зондовое питание осуществляет­ся посредством специальных зондов, вводимых за связку Трейтца.

В последние годы в Институте питания РАМН в содружестве с отрасле­выми институтами разработаны специальные сухие молочные продукты — энпиты. Они отличаются высокой биологической ценностью и легкой ус­вояемостью, оказывают положительное влияние на метаболические про­цессы. Основными компонентами энпитов являются растворимый молоч­ный белок «казецит», сухой жировой компонент, обезжиренное сухое мо­локо, сухая боенская кровь, легкоусвояемые углеводы (сахароза, глюкоза).

Для приготовления энпитов сухой порошок тщательно размешивают в теплой кипяченой воде, затем доливают горячей водой и смесь доводят до кипения, после этого энпит готов к употреблению. Обычно на 50 г энпита требуется 200—250 мл воды. При необходимости можно готовить и более концентрированные растворы, однако при этом у больных может возник­нуть диарея. Поэтому концентрацию раствора следует подбирать индиви­дуально в зависимости от толерантности каждого больного [29].

После купирования или уменьшения выраженности болевого абдоми-