370 • Хронический панкреатит

панкреатической липазы, снижение интрадуоденальной активности кото­рой до критически низких цифр может быть объяснено следующим:

1. Считается, что у больных ХП в первую очередь снижается панкреати­ ческая секреция именно липазы, а уже в дальнейшем происходит сниже­ ние секреции амилазы и протеаз [190, 193], однако причины этих наруше­ ний не совсем понятны.

2. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается инактивации протеолитическим гидролизом [280, 283].

3. Недостаточность панкреатических протеаз может быть скомпенсиро­ вана кишечными протеазами и пептидазами, поэтому креаторея представ­ ляет собой редкое и позднее проявление экзокринной недостаточности ПЖ. Снижение активности панкреатической амилазы также может быть скорректировано амилазами слюны и кишечника. Считается, что компен­ саторные возможности слюнной и желудочной липазы относительно дру­ гих панкреатических ферментов значительно ниже и не могут предотвра­ тить появление стеатореи [281, 374, 444].

4. При экзокринной недостаточности ПЖ наряду со снижением синтеза панкреатических ферментов наблюдается снижение секреции бикарбона­ тов, что приводит к прогрессирующему падению рН в двенадцатиперстной кишке. При рН ниже 5,0 липаза разрушается быстрее, чем другие фермен­ ты. Кроме того, при снижении интрадуоденального рН происходит сниже­ ние преципитации желчных кислот, нарушается формирование мицелл, вследствие чего дополнительно нарушается всасывание жиров [443, 444].

Таким образом, клиническая манифестация экзокринной недостаточно­сти ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, включающих особенности гастроинтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишеч­ной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминаль­ной хирургии (состояние после резекции желудка и гастрэктомии, холеци-стэктомии, билиодигестивного шунтирования и др.). Коррекция вышеука­занных нарушений может не только способствовать уменьшению проявле­ний внешнесекреторной панкреатической недостаточности, но и полному ее купированию. Поэтому многие авторы предпочитают разделение экзок­ринной недостаточности ПЖ на 2 типа — первичную и вторичную. Вто­ричная панкреатическая недостаточность развивается, когда ферменты ПЖ не активируются либо инактивируются в кишечнике) [77]. Следует от­метить, что у больных ХП вторичная панкреатическая недостаточность мо­жет развиться как на фоне сохранной экзокринной функции ПЖ, так и на фоне первичной внешнесекреторной недостаточности, значительно усугуб­ляя ее.

Как было обсуждено в главе 3, экзогенное поступление липазы в две­надцатиперстную кишку, превышающее 5—10 % от нормальной концен­трации фермента должно сопровождаться редукцией стеатореи [373]. Од­нако в эксперименте у пациентов коррекция экзокринной недостаточно­сти ПЖ достигалась вне зависимости от принимаемого препарата и его дозы, определяясь только концентрацией липазы в двенадцатиперстной кишке [253, 440], что и объясняет выделение вторичной недостаточности ПЖ.

Несмотря на широкий перечень причин развития вторичной экзокрин­ной недостаточности ПЖ, наиболее частыми причинами являются гипер­секреция соляной кислоты и инактивация ферментов в просвете двенадца­типерстной и тощей кишки [286].