166 Глава 12

чувства по поводу представленной ситуации. Если у пациентов вы-

являются глубокие нарушения личности и им трудно по собственной

инициативе излагать свои проблемы, то дальше, как правило, требуется

директивная терапия.

Оценка. Поддержка, которую человек чувствует со стороны группы,

по-видимому, облегчает выражение им собственных чувств и забот.

Поэтому групповая терапия, дающая ему возможность взаимодейство-

вать с другими людьми в атмосфере взаимного понимания и уважения,

может быть первым этапом на пути его реинтеграции в реальную жизнь.

Однако и в этом случае общее направление и эффективность терапии

сильно зависят от личности терапевта, его философской позиции и тех

целей, которые он сознательно или бессознательно преследует.

Поведенческая терапия (бихевиористский подход)

Интрапсихическая терапия пытается помочь пациенту понять, в чем

причины его проблем или что мешает ему найти правильный подход

к их решению, будь то в индивидуальном или социальном плане.

Предполагается, что, коль скоро ситуация прояснилась, человек сможет

сделать нужные усилия по преодолению помех, в результате чего

неадаптивные формы поведения у него сами собой исчезнут.

Наоборот, в основе поведенческой терапии лежит представление

о том, что сами психические расстройства обусловлены неадаптивным

поведением, которое может быть замечено самим больным, окружаю-

щими его людьми или терапевтом. Таким образом, сторонники моди-

фикации поведения полагают, что прямое воздействие на девиантное

поведение с целью его устранить или исправить автоматически приведет

и к снятию самой проблемы. В соответствии с этой концепцией психо-

терапевт нужен только для того, чтобы выбрать и провести <обучаю-

щую> программу, обеспечив надлежащее подкрепление.

Известны четыре подхода к модификации поведения. Это контр-

обусловливание. основанное на принципе классического обусловливания;

оперантные .методы, опирающиеся на принцип подкрепления; терапия,

основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями

о социальном научении; и наконец, процедуры самоконтроля.

Контр-обусловливание

Речь идет об улучшении нежелательного поведения или разрыве

связи между условным разражителем и условным ответом (см. документ

7.4).

Один из методов этого типа-систематическая десенсибилизация; она

направлена на выработку реакций, противоположных по своему харак-

теру неадаптивным ответам. Например, тревоге стараются противо-

поставить состояние расслабленности, которое с ней несовместимо.

Прежде всего больного учат расслабляться. Кроме того, ему пред-

<Иные> 167

лагают составить перечень ситуаций, порождающих тревоги и связан-

ных с его трудностями, и расположить их в порядке возрастающей

действенности. Затем пациенту, находящемуся в расслабленном состоя-

нии, предъявляют ситуацию, способную вызвать у него лишь минималь-

ную тревогу. Когда он при этом перестает чувствовать тревогу, пере-

ходят к ситуации, порождающей более значительный стресс, и так далее

вплоть до воздействия, вызывающего максимальную тревогу: во всех

случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным

расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными об-

стоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать

на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера

испытываемых больным трудностей в этом подходе могут чаще исполь-

зоваться реальные, нежели воображаемые, ситуации.

Имплозивная терапия минует все этапы систематической десенсибили-

зации и сразу <бросает> человека в воображаемую ситуацию в ее

наиболее устрашающей форме. Поместив таким образом пациента

в наихудшие для него условия, терапевт пытается вызвать у него

внутренний <взрыв> тревоги, к которому организм после повторных

столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть

вплоть до полного исчезновения тревоги.

К аверсивному обусловливанию прибегают в случаях антисоциаль-

ного поведения или вредных для организма привычек (например, куре-

ния, алкоголизма или обжорства). В противоположность системати-

ческой десенсибилизации этот метод заключается в сочетании неприят-

ного воздействия или неприятного состояния с ситуацией, которая

обычно доставляет удовольствие. Например, если всякий раз, когда

пьяница поднесет стакан с алкоголем ко рту, он будет получать удар

электрическим током или ощущать сильный приступ тошноты, вызван-

ный лекарственным препаратом, то весьма вероятно, что удовлетво-

рение, которое он прежде получал от алкоголя, сильно ослабеет, а после

нескольких повторений такого опыта исчезнет совсем и сменится услов-

норефлекторным отвращением к выпивке.

Оценка. Как и следовало предполагать, методы систематической

десенсибилизации и имплозивной терапии используются главным обра-

зом для лечения фобий. Именно при такого рода расстройствах эти

методы оказались особенно эффективными. Аверсивное обусловлива-

ние. а в известной мере и имплозивная терапия связаны с определен-

ными этическими проблемами. В самом деле. правомерно задать воп-

рос: может ли врач, даже заручившись согласием больного, причинять

ему боль с целью изменить поведение? Это еще более сомнительно в тех

случаях, когда такие методы ино1да используются для <лечения> гомо-

сексуализма (см. раздел <Аверсивная терапия> в документе 12.9).

Оперантные методы

В этих методах используются принципы, установленные Скиннером.

в особенности механизм формирования поведения путем последователь-

\bXi Г.шки 12

ных приближений. Оперантное обусловливание применяют главным

образом для выработки желательных форм поведения у детей, страдаю-

щих различными нарушениями или умственной отсталостью. Соответ-

ствующие процедуры практикуют также в некоторых психиатрических

заведениях, где терапевты бихевиористского направления пытаются

<перевоспитывать> шизофреников и возвращать их к жизни в обществе.

Метод формирования поведения прежде всего требует тщательного

анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное

для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор,

социальное подкрепление и т. п.), с помощью которого у него и будет

вырабатываться надлежащее поведение (рис. 12.18).

Метод накопления жетонов используют главным образом в психиат-

рических заведениях. С его помощью стараются изменить поведение,

предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапев-

том. Например, всякий раз за то, что пациент, например, чистит зубы,

убирает утром постель или умывается, ему выдают пластмассовый

жетон. Когда у него накапливается определенное число жетонов, он

получает известные привилегии (сигареты, дополнительное посещение

столовой, проживание в отдельной комнате и т. п.).

Оценка. Очевидно, что описанные терапевтические подходы зиждутся

на философии бихевиористской школы и в особенности на жизненных

принципах североамериканского общества, проникнутых духом эффек-

тивности и рентабельности. Цель этих подходов-не столько <внутрен-

няя трансформация> человека, сколько превращение его в <самостоя-

тельного> и, главное, полезного индивидуума независимо от того. какие

глубинные причины вывели его в один прекр^ 1ЫЙ день из нормы.

Американские суды. однако, установили предел 1Я подобных манипу-

ляций с поведением, чтобы основные права человека не превращались

в <разменную монету> для оплаты возможных модификаций поведения

больных.

Терапия с предъявлением модели

Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчез-

нуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта (или

кого-нибудь другого), с легкостью выходящего из сложной для больного

ситуации. Терапию, основанную на предъявлении такой <модели>,

Рис. 12.18. Вознаграждение за каждый физический

^^ ^^\ контакт, в который вступают эти двое детей, стра-

дающих аутизмом, лежит в основе программы мо-

дификации повеления с целью их социализации.

<Иные> 169

используют главным образом при лечении фобий. Существуют, однако.

и такие процедуры, как поведенческое обучение, где терапевт предлагает

способ решения личной проблемы, задавая <адекватные> реакции

и требуя от пациента их повторения или как можно более точного

воспроизведения.

Процедуры самоконтроля

Процедуры самоконтроля-это оперантныс методы, появившиеся

в арсенале средств поведенческой терапии сравнительно недавно. В от-

личие от метода накопления жетонов, контролируемого извне (терапев-

том, назначающим вознаграждение), в случае самоконтроля пациент сам

будет вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее же-

лаемой цели (отказ от курения, контроль за весом тела, избавление от

таких дурных привычек, как. например, обгрызание ногтей и г. п.).

В этих процедурах используются те же стратегии, что и при всяком

оперантном обусловливании. Здесь, однако, человек сам контролирует

окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для

желаемого поведения, и избегая обстоятельств, в которых могут про-

явиться его дурные привычки или которые провоцирую) его на это.

Вознаграждать же себя пациент всегда старается только- за желаемое

поведение, например, разрешая себе приятные виды деятельности лишь

в том случае, если поставленная им цель достигнута.

Оценка методов поведенческой терапии

К преимуществам поведенческой терапии можно отнести ее непро-

должительность. что позволяет непосредственно контролировать вы-

зываемые ею эффекты. Методы поведенческой терапии широко приме-

няются по разнообразным поводам (курение, алкоголизм, фобии, за-

икание и т. п.). Их использование в психиатрических клиниках в тех или

иных целях, о которых уже говорилось выше, тоже дает хорошие

результаты. Однако в случаях нарушений органической природы пове-

денческая терапия, по-видимому, так же неэффективна, как и другие

виды психотерапии.

Кроме того, как показывают многочисленные исследования, прове-

денные в последние годы, поведенческая терапия никогда не оказывалась

более действенной, чем интрапсихические методы. И хотя она претен-

дует на большую научную обоснованность, чем эти последние, можно

думать, что по меньшей мере столь же важную роль, что и сами

процедуры, здесь играют такие субъективные факторы, как характер

взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом и заинтересо-

ванность пациента в изменении своего поведения.

Критика, которая раздается в адрес поведенческой терапии, чаще

всего касается нестойкости вызываемых ею эффектов, так как, по

мнению некоторых авторов, исчезновение симптомов расстройства от-

нюдь не означает устранение его глубинных причин.

170 Г.шви 12

Альтернативные ресурсы и групповая терапия

Биологические подходы, как и большинство психотерапевтических

методов, направлены на выявление симптомов, свидетельствующих

о неспособности человека к нормальному поведению. Цель таких подхо-

дов состоит по преимуществу в подавлении этих <патологических>

аспектов личности, с тем чтобы восстановить способность человека

к <нормальному функционированию>. Иными словами, в основе этих

подходов лежит тот принцип, что ответственность за улучшение своего

психического состояния несет только сам человек и никто другой

(Bouchard, 1983). Психиатрическая лечебница или психотерапевтический

кабинет рассматриваются поэтому как место, где человек, прежде чем

вновь окунуться в общественную жизнь, должен заново научиться брать

на себя ответственность за собственные поступки.

Эта концепция, однако, не учитывает того. что социальная среда,

очень часто сама выступающая в роли патогенного фактора, не ме-

няется, так что если в результате терапии человек и хочет изменить свое

поведение, внешние условия и порождаемый ими стресс сохраняются.

Между тем многие исследования выявили решающую роль социально-

экономических факторов в развитии психических расстройств. Особенно

тяжелый характер такие расстройства носят у неимущих, для которых

в условиях урбанизации и подчас невыносимой социальной изоляции

они нередко оборачиваются самыми драматическими последствиями^.

Не удивительно поэтому, что <дезинституализация> психиатрии, как

уже отмечалось, в конечном итоге ведёт лишь к резкому увеличению

частоты повторных обращений за психиатрической помощью со сто-

роны людей, которые, вернувшись к социальной жизни после лечения,

сталкиваются с прежними трудностями.

И все же социальное окружение может играть весьма положительную

роль, если только люди проявят коллективную волю к его изменению.

Уже много лет проводятся эксперименты, призванные найти замену

медицинскому подходу к психическим расстройствам. Речь идет о

добровольных группах или ассоциациях людей, пытающихся <побудить

человека почувствовать собственную ответственность за переживаемые

им трудности и осознать социальные факторы, порождающие эти

трудности> (Guertin, Lecornte, 1983).

Можно выделить два типа альтернативных групп: группы взаимо-

помощи, включающие только самих больных, и терапевтические груп-

пы, объединяющие профессионалов и непрофессионалов.

' Согласно многочисленным исследованиям, в так называемых <высших>

классах психически здоровых людей значительно больше, а психически больных

в четыре раза меньше, чем среди обездоленных (Arseneau, 1983).

<Иные>

Группы взаимопомощи

Такие группы имеют своей целью развитие отношений взаимной

поддержки и солидарности между людьми, переживающими одни и те

же трудности. Организация этих групп основана на том принципе, что

человек, успешно преодолевший трудную ситуацию, лучше способен

помочь собрату, столкнувшемуся со сходным затруднением (Lavoie,

1983); поэтому деятельность групп взаимопомощи состоит главным

образом в совместных встречах и общих обсуждениях ситуаций, пере-

живаемых их участниками.

Группы взаимопомощи могут различаться в зависимости от тех

проблем, на разрешение которых направлена их деятельность; это

может быть алкоголизм (<Анонимные алкоголики>)', депрессия (<Ано-

нимы с депрессией)>, фобии (<Анонимы с фобией>), психологические

осложнения, связанные, например, с такой операцией, как удаление

груди (группа <Всегда женщины>) и т. п. Деятельность этих групп

Рис. 12.19. В группах взаимопомощи и центрах посредничества в кризисных

ситуациях у телефона круглосуточно сидит дежурный, способный дать компе-

тентный ответ человеку, нуждающемуся в поддержке, и тем самым помочь ему

преодолеть переживаемые им психологические трудности.

Эта организация в настоящее время объединяет около 750 тыс. членов во

всем мире.

172 Г.шни 12

направлена не только на облегчение у человека стресса и избавление его

от одиночества, но и на обмен советами и информацией, которую не

всегда просто получить обычным путем (рис. 12.19).

Другие группы пытаются изменить отношение общества в целом

к своим членам, клятвенно обещая им стремиться к этой цели (в качестве

примера можно привести группы <Аутопсия>. <Психиатрическая соли-

дарность> и др.).

Группа взаимопомощи помогает человеку осознать собственную

ценность не только в результате ею <внутренней эволюции>, но и

благодаря взаимодействию с окружающими. Кроме того, участники

групп взаимопомощи очень часто предлагают новые подходы к реше-

нию весьма специфических психологических проблем (Romeder, 1982).

Терапевтические группы

Терапевтические группы, чаще имеющие целью развитие у своих

участников самостоятельности, необходимой для их социальной ре-

интеграции, располагают профессиональными кадрами. Используемый

в них подход сконцентрирован главным образом на повседневной жизни

человека и его участии в социально-культурной деятельности (Plaman-

don, 1983). В зависимости от того, в каком окружении .происходит

внутренняя эволюция человека, различают два типа терапевтических

групп: терапевтические сообщества и сети психологического посред-

ничества.

Терапевтические сообщества. Первые такие сообщества начали воз-

никать в 1950-х годах внутри больниц. Пережив в своем развитии

заметный спад в 60-е годы \ они вновь пробудили к себе интерес и сейчас

развиваются вне официальных учреждений, предоставляя пациентам

возможность жить в атмосфере свободы и самостоятельности.

Пациенты, руководители программ, терапевты и представители ад-

министрации живут и работают в таких группах совместно, имея в виду

цель изменить поведение и личность нуждающихся в том людей. Путем

систематического анализа происходящих в сообществе событий, как

можно более открытого общения между собой и ослабления иерархи-

ческих отношений, порождающего у каждого чувство исходной сопри-

частности, члены группы пытаются создать такую атмосферу, в которой

человек <мог бы чувствовать себя свободным совершать ошибки,

выражать свои чувства, развивать и учиться жить лучше> (Lecornte,

Tourigny, 1983).

По мнению сторонников таких сообществ, пациент волен сам вы-

бирать, стоит ли ему подвергаться индивидуальной психотерапии вне

стен сообщества, но в решении проблем, порождаемых совместным

проживанием, ему помогают терапевты его же сообщества. Так, в

' Здесь следует учесть те большие надежды, которые тогда возлагались на

химиотерапию, достигшую именно в io время своего наивысшего расцвета.

<Иные> . 173

частности, обстоят дела в трех английских терапевтических сообществах,

относящихся к Association Arbours, где главное внимание уделяется

проблемам <общинной жизни>.

Среди прочих подобных ассоциаций в западных странах в первую

очередь следует отметить Philadelphia Association с психоаналитической

ориентацией, основанную Лэингом (тоже в Англии). Здесь пациенту

предоставляется возможность совершить в стенах сообщества настоя-

щее <путешествие через безумие> (Barnes. Berke, 1971). дабы <воссоеди-

нить его разъединеннные тело и дух>: при этом пытаются сделать его

речь с ее собственной логикой понятной ему самому, иногда отыскивая в

ней корни, сформировавшиеся еще до рождения, в материнской утробе

(Laing, 1986^.

Важный принцип деятельности терапевтических сообществ - отказ от

<ухода за больным>, а вместо этого оказание помощи и поддержки

<собрату>, которого с первого момента его появления в сообществе

рассматривают как одного из членов целостной организации. Он должен

лично обратиться с просьбой о приеме, и эту просьбу рассматривают

другие члены сообщества. Если перед вступлением в сообщество пациент

подвергался лекарственной терапии, он сам должен решать вопрос о ее

продолжении или прекращении, предварительно обсудив это с психиат-

ром, назначившим ему лечение^. Таким образом, терапевтическое со-

общество стремится преодолеть <барьеры>, связанные с использованием

медицинского подхода к психическим расстройствам, с большим числом

членов больничного сообщества, с выраженным иерархическим характе-

ром его социальной структуры и систематическим применением ле-

карственных препаратов, обычным в психиатрических учреждениях и

мешающим установлению нормальных человеческих отношений с боль-

ным (Mosher, Menn, 1978).

Сети психологического посредничества. Ограниченные возможности

тех сообществ, о которых шла речь в предыдущем разделе, в какой-то

мере компенсируются другим альтернативным (по отношению к пси-

хиатрической системе) источником психологической помощи, включа-

ющим структуры эффективной поддержки, способные к быстрой моби-

лизации, если человек окажется в критических обстоятельствах (Blanchet

et а1., 1981).

Эти структуры возникают из тех сообществ, в которые входят люди,

переживающие кризис. Такие сети состоят из общающихся между собой

людей: их общение может быть основано либо на личных привязан-

' Во Франции существуют лечебный центр Recamier и терапевтическая

община Baisse (Sassolas, 1981). В США наиболее известны находящиеся в Кали-

форнии Chesnut Lodge и Soteria House. Начиная с 1975 г. много таких заведений

создавалось и в Квебеке, большинство из них существует и поныне (см. статью

"Structures intermediaires ou alternatives" в журнале Sante Mentale au Quebec, vol.

VIII, n" I, juin 1983).

^ По большей части, однако, вступившие в терапевтическое сообщество

люди сразу же от этого лечения отказываются.