397. Гемолітична хвороба новонародженого. Етіолгія, патогенез, патологічна анатомія.

Гемолітична хвороба новонароджених (еритробластоз) обумовлена імунологічним конфліктом між матір'ю і плодом через несумісність по еритроцитарних антигенів, з чим пов'язаний розвиток гемолітичної анемії і жовтяниці. Гемолітична хвороба зустрічається приблизно у 0,5% новонароджених. Хоча існує більше 60 систем еритроцитарних антигенів, однак найчастіше гемолітична хвороба новонароджених розвивається при несумісності плода і матері по резус або АВО-факторам. Найчастіша причина гемолітичної хвороби новонароджених - несумісність по резус-фактору. Серед безлічі антигенів системи резус (С, D, Е, с, d, е) основне значення у виникненні конфлікту має D-антиген. Гемолітична хвороба розвивається в тому випадку, якщо плід успадковує від батька еритроцитарні антигени, відсутні в материнському організмі. Попадання плодових еритроцитів у кров матері призводить до утворення в її організмі антитіл, які в свою чергу, проникаючи через плаценту до плоду, фіксуються на його еритроцитах і призводять до їх гемолізу. При неускладненій вагітності та відсутності попередньої сенсибілізації трансплацентарне проникнення резус-антигенів до матері і відповідно антирезусних антитіл до плоду не має вираженого характеру. Тому перша вагітність при резус-несумісності матері і плоду, як правило, закінчується благополучно. Найбільш інтенсивно плодові еритроцити проникають в кров матері під час пологів, після чого починається активне вироблення антитіл. Попередня сенсибілізація матері (повторні пологи, аборти, переливання крові), а також ускладнений перебіг вагітності, що супроводжується пошкодженням плацентарного бар'єру, сприяють розвитку більш важких форм хвороби. Несумісність за антигенами АВО - друга за частотою причина гемолітичної хвороби новонароджених. Хоча АВО- несумісність спостерігається приблизно у 20-25% вагітних жінок, лабораторні ознаки гемолітичної хвороби виявляють лише в 1 з 10 таких випадків, а форми, які потребують терапевтичного втручання, - лише в 1 з 200. Це обумовлено трьома причинами: анти-А- і анти-В-антитіла відносяться переважно до IgM, які не проникають через плаценту; експресія А- і В-антигенів на еритроцитах плода невисока; крім еритроцитів, антигени А і В продукуються іншими клітинами, на яких частково фіксуються антитіла, які проникли трансплацентарно. Гемолітична хвороба при АВО-несумісності виникає майже виключно у новонароджених від матерів з 1 (0) групою крові, так як у них іноді визначаються анти-А- і анти-B-IgG без попередньої очевидною сенсибілізації. У патогенезі гемолітичної хвороби новонароджених ведучими є два процеси, обумовлених надмірною руйнуванням еритроцитів: анемія і жовтяниця. Тяжкість хвороби при цих процесах значно варіює залежно від ступеня гемолізу та зрілості органів плода. Анемія може стимулювати екстрамедулярних гемопоез, що призводить до збільшення розмірів печінки та селезінки. З анемією пов'язано також гипоксическое пошкодження серця і печінки. Пошкодження міокарда призводить до розвитку серцевої недостатності з подальшим виникненням набряків. Порушення функції печінки обумовлює гіпопротеїнемію, що посилює ступінь набряклості. Білірубін, що утворюється при гемолізі, представлений непрямий формою (див. Розділ 17). Його кон'югація відбувається вкрай повільно у зв'язку з недосконалістю ферментних систем печінки новонародженого. Непрямий білірубін, не розчинний у воді і володіє аффинностью до ліпідів, легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр (недосконалий у новонародженого) і, будучи токсичним, викликає ушкодження центральної нервової системи дитини. Максимальна концентрація білірубіну спостерігається в підкіркових ядрах, які забарвлюються в жовтий колір, у зв'язку з чим це важке ускладнення гемолітичної хвороби новонароджених названо ядерної жовтяницею. Клінічні ознаки гемолітичної хвороби зазвичай з'являються незабаром після народження, на 1-му тижні життя. Але при високому рівні антитіл і хворобах вагітності, сприяють порушенню проникності плацентарного бар'єру, захворювання може розвинутися ще у внутрішньоутробному періоді і привести до загибелі плоду до пологів або до народження дитини з вираженими проявами хвороби. Виділяють три основні форми гемолітичної хвороби в залежності від переважання патологічних змін: отечную, жовтяничну і анемічну. Набрякла форма - найбільш важка, характеризується анасаркой і скупченням рідини в порожнинах тіла, блідістю шкірних покривів, значним збільшенням печінки і селезінки. Смерть настає від серцевої недостатності в утробі матері або незабаром після народження. Жовтянична форма - найчастіша форма. Першим симптомом є жовтяниця, що розвивається на 1-2-у добу після народження. Ця форма нерідко ускладнюється ядерною жовтяницею. Анемічна форма зустрічається у 10-15% дітей з гемолітичною хворобою, при цій формі гіпербілірубінемія виражена незначно. Патологоанатомічні зміни при гемолітичної хвороби залежать від тяжкості гемолізу і, отже, від клінічної форми хвороби. Загальною ознакою для всіх форм є збільшення печінки та селезінки, обумовлене реакцією на гемоліз і компенсаторним екстрамедулярним еритропоезу. Внутрішньосудинний гемоліз призводить до утворення гемосидерину і накопиченню його в печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах (загальний гемосидероз). При ядерної жовтяниці головний мозок набряклий, на розрізі визначається яскраво-жовте забарвлення переважно в області базальних гангліїв, таламуса, мозочка, спинного мозку, рідше - в області сірої речовини головного мозку. Пігментація нестійка і зникає протягом 1 добу навіть при оптимальної фіксації матеріалу. Морфологічний діагноз гемолітичної хвороби новонародженого грунтується на виявленні аномально високою ерітропоетіческой активності. Підвищується активність кісткового мозку, вогнища екстрамедулярного (внекостномозгового) кровотворення виявляють у печінці і селезінці, а також нерідко в лімфатичних вузлах, нирках, легенях і навіть у серце. При цьому в периферичної крові зростає кількість ретикулоцитів, нормобластов, еритробластів. Плацента при гемолітичної хвороби збільшена, бліда. Мікроскопічно визначаються виражена незрілість її тканини і набряклість ворсин. У фетальних судинах спостерігається безліч нормобластов.

397. Хвороби легень перинатального періоду (пневмопатії): морфологічні прояви. Пневмопатії - зміни в легенях, які є причиною асфіксії новонароджених. До пневмопатій новонароджених відносяться: ателектази (первинні і вторинні), набрякло-геморагічний синдром, гіалінові мембрани легенів. Ателактазы що не розправився після народження легкого називають первинними, а раніше дихаючої легені - вторинними. Первинні тотальні ателектази обох легенів спостерігаються у мертвонароджених. Осередкові первинні ателактазы зустрічаються у новонароджених при неповному розпрямленні легені. При аспірації навколоплідного вмісту розвиваються обтураційні вторинні ателектази. Ателектази найчастіше спостерігаються у недоношених, оскільки незрілі легені легко спадаются внаслідок недорозвинення еластичної тканини, незрілості антиателектатической сурфактантной системи. Антиателектатический чинник - сурфактант - є ліпопротеїдом, який виробляється альвеолярним епітелієм. Осмиофильные зерна його при електронній мікроскопії можна спостерігати в легені тільки у доношених плодів. Ателектази можуть виникати також при порушеннях акту дихання, пов'язаних з внутрішньочерепними крововиливами при асфіксії і родовій травмі. Набрякло-геморагічний синдром - порушення проникності легеневих капілярів внаслідок переповнювання їх кров'ю з розвитком дифузного набряку і множинних крововиливів в легенях. Часто цей синдром комбінується з синдромом, або хворобою, гіалінових мембран. Гіалінові мембрани легенів - ущільнені білкові маси, що інтенсивно забарвлюються еозином, прилеглі у вигляді кілець до стінок респіраторних відділів легенів (мал. 306). За даними імунофлюоресцентної мікроскопії, гіалінові мембрани складаються переважно з фібрину; вони блокують газообмін в легені. Синдром має злоякісну течію: 40оворожденных гинуть через 24-36 ч від асфіксії. Набрякло-геморагічний синдром і гіалінові мембрани легенів спостерігаються переважно у недоношених і мають одні і ті ж механізми розвитку : 1) незрілість легеневої тканини з несформованими альвеолами, що викликає зниження об'єму дихаючої поверхні

відсутність або недостатній зміст в незрілій легені сурфактанту, необхідного для розпрямлення легені під час вдиху і що перешкоджає повному спаданню альвеол під час видиху; 3) зниження активності фібринолітичних властивостей легеневої тканини внаслідок незрілості його фібринолітичних ферментів. Ателектаз легені спричиняє за собою скидання крові з правого серця через овальний отвір і артеріальну (боталлов) протоку в ліве серце, минувши легені. Наростаюча гіпоксія призводить до порушення обмінних процесів, зокрема в міокарді лівого шлуночку серця. Недостатність лівого шлуночку серця у свою чергу викликає переповнювання легеневих капілярів кров'ю, що супроводжується підвищенням їх проникності і транссудацією. Спочатку транссудат скупчується в інтерстиції легені, що викликає набряк, відшаровування і загибель клітин, що вистилають респіраторні відділи легенів. Оголення базальної мембрани і наростаюче підвищення проникності капілярного русла легені супроводжуються транссудацією . Спочатку транссудат скупчується в інтерстиції легені, що викликає набряк, відшаровування і загибель клітин, що вистилають респіраторні відділи легенів. Оголення базальної мембрани і наростаюче підвищення проникності капілярного русла легені супроводжуються транссудацією білків плазми і фібриногену не лише в інтерстиції легені, але і в просвіт альвеол і альвеолярних ходів. У просвітах респіраторних відділів фібриноген перетворюється на фібрин, що створює структурну основу для формування гіалінових мембран. В умовах пониженої фібринолітичної здатності легеневої тканини відбувається не лізис фібрину, а ущільнення його і білків плазми з утворенням гіалінових кілець, тісно прилеглих до стінок альвеол і альвеолярних ходів. Гіалінові мембрани легенів і отечно- геморагічний синдром рідший, ніж у недоношених, зустрічаються у доношених дітей з вродженими вадами серця, внутрішньочерепною родовою травмою, при діабетичній фетопатії