83. Корь: этиология, эпидемиология, клиника, лечение и профилактика.

Корь – острое высоко контагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем

- характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию

Этиология:

• вирус кори (Polynosa morbillarum)

• РНК-содержащий, есть гемагглютинин, нет нейраминидазы

• нестойкий: сохранятся во внешней среде не более 30 мин., чувствителен к УФО, инактивируется эфиром, формалином, при высыхании – мгновенно. Устойчив к низким температурам. Летучесть – необходим мельцеровский бокс.

• обладает комплемент-связывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью

Эпидемиология:

• источник – человек, больной (заразен с 2 последних дней инкубационного периода и до 4-ого дня после высыпаний, всего 8-10 дней). Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны.

• путь передачи - воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), трансплацентарный.

• восприимчивость – очень высокая. После — стойкий иммунитет. При возникновении кори контактные все, кто был в контакте и в сообщающихся помещениях.

Патогенез:

1. Входные ворота — слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей.

2. Возбудитель гематогенно разносится по организму – первая волна вирусемии, фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы (в лимфатических узлах, миндалинах, селезёнке, вилочковой железе), где размножается и накапливается. Размножается в лейкоцитах, вызывает их гибель.

3. В конце инкубационного периода наблюдается вторая волна вирусемии.

4. Возбудитель обладает эпителиотропностью - поражает кожные покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки респираторного тракта, ротовой полости (пятна Филатова–Бельского–Коплика) и кишечника. Эпителий дыхательных путей может некротизироваться, что способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции.

5. Может заноситься в головной мозг, вызывая специфический коревой энцефалит.

6. Образование вируснейтрализующих антител, снижение вирусемии, выздоровление. При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма.

Клиника:

1. ИП = от 9 до 17 дней. У получавших Ig, компоненты крови, плазму – 21 день (до 28 дней).

2. Катаральный период = 3-4 дня.

• постепенно нарастающ ↑ t тела (до 38,5-39,0 °С)

• синдром интоксикации (недомогание, вялость, адинамия, отказ от еды, питья, плаксивость, нарушение сна. Возможно: головная боль, бред, рвота, судороги.)

• катаральный синдром (воспаление слизистых ВДП и конъюнктив)

• сухой кашель, резкий, грубый, гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки

• заложенность носа с необильными выделениями серозного характера

• гиперемия конъюнктив, отечность век, светобоязнь

• за 1-2 дня до экзантемы на слизистой мягкого и твердого неба - коревая энантема – небольшие розовато-красного цвета, неправильной формы пятна размером 3-5 мм. Через 1-2 дня элементы энантемы сливаются и становятся неразличимы на гиперемированной поверхности слизистой.

• Одновременно с пятнистой энантемой появляется патогномоничный симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика – обычно на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже на слизистой губ, десен. Пятна имеют вид мелких, 1-2 мм, серовато-белых папул, окруженных узкой каймой гиперемии, не сливающихся между собой, не снимаются шпателем, сохраняются 2-3 дня.

• Катаральные проявления ослабевают к 7-9 дню болезни в период пигментации.

• возможна дисфункция ЖКТ (вследствие поражения вирусом слизистой кишечника)

• постепенное нарастание симптомов с max выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синдрома; перед началом высыпания нередко наблюдается резкое ↓t тела, с последующим новым подъемом уже при появлении сыпи.

3. Период высыпания = с 4-5-ого дня болезни, длится 3-4 дня

• Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний (СВЕРХУ ВНИЗ)

• Этапность высыпаний: нисходящая сыпь. Появляется на спинке носа, за ушами. На 1 день - распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На 2 день - покрывает туловище и проксимальные отделы рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей.

• Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая, через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы.

• Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на неизмененном фоне кожи.

• Характерна одутловатость лица, отечность век и носа, сухие губы в трещинах, «красные» глаза.

4. Период пигментации = 7-14 дней

• Сыпь быстро темнеет, приобретает бурый оттенок, вследствие образования гемосидерина.

• Пигментация - появляется с 3 дня периода высыпаний и происходит поэтапно, в том же порядке, как и появление сыпи.

• Пигментация иногда заканчивается отрубевидным шелушением

• Характерны изменения ССС: ТАХИкардия, ГИПОтензия, глухость тонов сердца, аритмия, на ЭКГ — дистрофическое поражения миокарда

• Состояние больного становится удовлетворительным: нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, постепенно уменьшаются и к 7-9-му дню от начала высыпаний исчезают катаральные явления

• Длительно сохраняется коревая анергия — вторичный иммунодефицит со ↓ иммунитета, что приводит к активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы.

Клиническая картина атипичных форм кори

1. Митигированная форма – развивается у больных, получивших в инкубационном периоде Ig, плазму, кровь:

• инкубационный период – до 21 дня

• катаральный период – отсутствует или сокращается до 1 дня, клинически легкие катаральные явления и незначительная интоксикация

• период высыпания – укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности, слизистые щек чистые, энантемы и пятен Бельского-Филатова-Коплика нет

• период пигментации – укорочен, характерна бледная кратковременная пигментация с нарушением этапности

2. Абортивная форма – начинается типично, однако затем через 1-2 дня заболевания клинические симптомы исчезают, сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище, температура тела повышена только в первый день болезни.

3. Стертая форма – характерны слабые, быстро преходящие симптомы интоксикации и невыраженные катаральные явления.

4. Бессимптомная форма – клинические проявления отсутствуют.

Классификация

по клинике

• типичная

• атипичная

  • митигированная

  • абортивная

  • стертая

  • бессимптомная

по течению

• осложненное

• неосложненное

по тяжести

• легкая

• средняя

• тяжелая

	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность   интоксикации	Отсутствует/легкая выраженность, 1-5 дней	Умеренная, 6-7 дней	Ярко выражена, более 8 дней
Выраженность и продолжительность лихорадки	до 38,5ₒС, длительность 1-5 дней	более 38,5ₒС, длительность 6-7 дней	более 39,5ₒС, длительность > 7 дней
Катаральный синдром	Легкий	Ярко выражен	Ярко выраженные, более 7 дней
Синдром поражения глаз	Отсутствуют/ легкие проявления конъюнктивита	Отек век, катаральный конъюнктивит, светобоязнь	Отек век, катаральный/ гнойный конъюнктивит, светобоязнь, склерит
Синдром экзантемы	Сыпь неяркая, необильная, пятнисто-папулезного характера, слабая тенденция к слиянию, бледная пигментация	Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию	Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, геморрагический синдром
Осложнения	Нет	Возможны	Имеются

Диагностика:

• Клиника, характерный инкубационный период

• ОАК (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена)

• ПЦР не позднее 5 дня высыпаний для обнаружения РНК вируса, мб использована моча не позже 7 дня с момента появления сыпи

• ИФА Ig M - кровь брать на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 - 14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка)

• ИФА IgG - нарастание титра парных сывороток в 4 и более раза

Лечение:

1. Госпитализация:

• дети с тяжелыми формами болезни

• наличие осложнений болезни или сопутствующих заболеваний

• дети раннего возраста

• дети из социально незащищенных семей

• дети из закрытых детских учреждений