49. Бронхиальная астма. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Лечение во внеприступном периоде. Принципы ступенчатой терапии.

Бронхиальная астма (БА) у детей – это заболевание,

- в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов

- и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате обратимой бронхиальной обструкции,

- обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов

Этиология БА: (мультифакторное заболевание)

Факторы, влияющие на распространенность БА:

1. Внутренние факторы - генетическая + наследственная предрасположенность.

Предрасположенность – это вероятность индивида заболеть при действии дополнительных факторов (определяется генотипом + реализуется фенотипом болезни под действием факторов внешней среды)

Риск развития БА у ребенка если 1 родитель страдает аллергическими заболеваниями – 50%, оба – 65%

• Генетическая предрасположенность: гены атопии + гены бронхиальной гиперреактивности + гены эозинофильного воспаления + мутации кластеров генов, расположенных на V хромосоме, регулирующих цитокиновый профиль (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-10)

• Ожирение - лептин может влиять на функцию дыхательных путей и увеличивает вероятность развития БА

• Пол - мужской пол является ФР развития БА у детей до 14 лет. Распространенность БА в 2 раза > у мальчиков, чем у девочек

2. Внешние факторы:

1) Аллергены: 1-й год жизни чаще пищевые и лекарственные аллергены, 1-3 г. жизни – бытовые, эпидермальные, грибковые аллергены, старше 3 лет – чаще пыльца

• Бытовые аллергены: клещи домашней пыли

• Эпидермальные аллергены

• Грибковые аллергены: плесневые и дрожжевые грибы (alternazia, aspergillus, mucor, candida, penicillum, cladosporium)

• Пыльцевые: деревья и кустарники, злаковые травы, сорные травы

• Лекарственные: медикаменты, вакцины

• Химические (ксенобиотики): хром, никель, марганец, формальдегид и т.д.

2) Инфекции

3) Климат - в регионах с влажным климатом риск развития БА >,это связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами

4) Степень развития общества

5) Материальная обеспеченность

6) Социальная и расовая принадлежность

7) непонятные глобальные факторы (?)

Факторы, способствующие развитию БА:

• ОРВИ

• Неблагоприятное течение беременности (внутриутробная сенсибилизация)

• Недоношенность

• Питание

• Атопический дерматит

• Аэропллютанты + поллютанты помещений

• Курение

Факторы вызывающие обострение БА = триггеры:

• Специфические (аллергены)

• Неспецифические (физ.нагрузки, холод, запахи, эмоции)

Патогенез БА:

Ключевая роль в запуске сенсибилизации принадлежит Т-ЛФ

Под воздействием аллергенных стимулов → Активация и пролиферация субпопуляций Т-ЛФ → Тh2 → Выделенпие цитокинов, индуцирующих гиперпродукцию общих и специфических IgЕ → Выделение цитокинов Тh2 с развитием воспаления в СО дыхательных путей →Участие в формировании воспаления ЭФ, МФ, НФ

! Комбинация медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений БА:

• Бронхоконстрикции

• Гиперсекреции слизи

• Отек слизистой бронхов

• Инфильтрация слизистой бронхов

• Ремоделирование стенки бронхов (гиперплазию ГМК, гиперемию с повышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей)

• Бронхиальная гиперреактивнсть (следствие воспаления в СОБ) - повышенная раздражимость бронхов, способность их к сокращению под действием специфических и различных неспецифических (физическое, эмоциональное напряжение, изменение метеоситуации) стимулов

Также важную роль в развитии БА играет:

• Хроническое воспаление

• Генерация цитокинов структурными клетками дыхательных путей включающая (ЭпитЦ, ЭндотЦ, ФБ)

• Участие локальных + центральных рефлекторных неврологических механизмов (клетки иммунной системы подвержены модулирующему влиянию ЦНС)

• Нейрогенное воспаление (усугубляет воспалительный процесс)

Классификация БА:

Фенотип БА – выделение когорт детей с определёнными возрастными, клиническими особенностями заболевания, которые целесообразно

4 фенотипа БА у детей старше 2-х лет:

1. Аллерг-индуцированная

2. Вирус-индуцированная

3. Астма физического напряжения

4. «Неопределенная»

При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE).

GINA выделили 2 основных фенотипа БА:

• БА с эозинофильным воспалением (ИГКС эффективен) - > у детей

• БА с нейтрофильным воспалением (ИГКС менее эффективен)

По тяжести:

Критерии тяжести	Легкая		Среднетяжелая		Тяжелая
	Интермиттир.	Персистирующ.
Частота приступов затруднения дыхания	Реже 1 р в нед	Реже 1 р в день		Ежедн		Ежедн
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Эпизодические, исчезают спонтанно или при однократном использовании бронхолитика		Приступы средней тяжести, протекают с отчётливыми нарушениями ФВД, требуют обязательного назначения		Тяж. приступы, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют	Отсутствуют или редки		Регулярно		Ежедневно по несколько недель
Переносимость физ. нагрузки, активность	Нарушена	Нарушена		Ограничена переносимость физич. нагрузок		Значительно снижена переносимость физ.нагрузок, отмечаются нарушения сна
Показатель ОФВ и ПСВ (от должного назначения)	80% и более	80% и более		60 – 80%		Менее 60%
Суточные колебания бронхиальной проходимости	Не более 20%	Не более 20%		20 – 30%		Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме		Неполная клинико – функциональная ремиссия		Неполная клинико – функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)

По периоду:

- обострение (разн степ тяж) — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, либо комбинации перечисленных симптомов.

- ремиссия

По уровню контроля:

Контроль — степень выраженности симптомов болезни, отмечающихся у пациента или купированных при применении терапии.

- контролируемая

- частично контролируемая

- неконтролируемая

Степень контроля над имеющимися симптомами - оценка текущих клинических проявлений, включает:

• выраженность дневных и ночных симптомов;

• потребность в короткодействующих ß2-агонистах (КДБА);

• ограничение физической активности.

Контроль	хороший	частичный	нет
Дневн симптомы >1 р/нед	-	1-2 симптома	3-4 симптома
Огранич физ активн
КДБА >1 р/нед
Ночные пробуждения

Клиника БА:

Диагноз БА у детей является клиническим!

Период обострения:

• Одышка экспираторная

• Свистящие, жужжащие хрипы при аускультации на фоне удлиненного выдоха

• Кашель с трудно отделяемой мокротой

• Развитие симптомов затрудненного дыхания (удушье) в ночное время или при пробуждении

• Эффект от В2-агонистов и ИКС

Уточнить при сборе анамнеза:

• Наличие наследственной отягощенности по БА и др. аллергичеким заболеваниям

• Наличие повторных эпизодов бронхиальной обструкции, особенно протекающих без t, вне эпизодов ОРВИ

• Наличие более 1 эпизода: одышки, кашля, затрудненного дыхания, стеснения в груди

• Уточнить как часто повторяются данные симптомы, преимущественно ночью или утром, возникают при физической нагрузке или при воздействии других триггеров (контакт с животными, холодная/влажная погода, эмоции, смех)

• Эффект элиминации

• Улучшение состояния после применения бронходилататоров

У детей в возрасте 5 лет и младше диагноз БА основывается:

1. Жалобы, данные анамнеза и осмотра

2. Пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ИГКС - выраженное улучшение на фоне терапии и ухудшение после его прекращения

3. Методы определения оценки бронхиальной гиперреактивности и маркеров воспаления не пригодны для повседневного применения в этом возрасте

Диагностика БА:

1) Исследование ФВД (нередко не надежно) У детей старшего возраста (с 6 лет) определяется снижение

• FEV1/ ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1" N не < 80%

• FVС / ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких FEV1/ FVС - нижняя граница N =78% FVС

• ПСВ – скорость потока выдыхаемого воздуха (пикфлуометрия утром и вечером ежедн!)

+Исследуем ФВД после ингаляций бронхолитиков, пробы с физ.нагрузкой

ФВД (новые методы):

• Компьютерная бронхофонография

• Импульсная осцилография (измерение бронхиального сопротивления)

• Бодиплетизмография (оценка эффективности бронхиального сопротивления по фазам дыхательного цикла)

2) Оценка аллергологического статуса, маркеры подтверждения БА

• Кожные пробы

• Содержание общего Ig Е + содержание специфических Ig Е

• Уровень эозинофильного катионного белка в крови

• ОАК (эозинофилы %)

• Мокрота (эозинофилы %, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена)

• Интерлейкины 5, 8,13 + лейкотриены С4, D4, Е4

3) Для мониторинга БА и обострения:

• Увеличение оксида азота в выдыхаемом воздухе

• Анализ конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) – в период обострения БА снижение ph при увеличении перекиси азота, лейкотриенов С4, D4, Е4

Лечение БА

Цель лечения – достижение контроля

1. базисная терапия

2. терапия обострений

Лечение БА во внеприступном периоде:

• Элиминация причинно – значимого аллергена.

• Мониторинг ФВД/ПСВ и симптомов (дневник)

• Обучение больных и их близких

• Базисная терапия

Базисная терапия БА (контролирующая) - регулярное, длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей

Преимущество отдаётся ингаляционному пути введения:

К средствам базисной терапии относятся:

1) Кромоны - препараты кромоглициевой кислоты (Интал, Кромогексал и др)

• У детей раннего возраста дозированный аэрозоль со спейссером и лицевой маской

• У детей до 2 лет удобнее небулайзер, работающий при помощи воздушного компрессора

• 4 раза в день

• Эффективность терапии не ранее, чем через 2 – 6 недели от начала лечения

• Кромоглициевая кислота показана при легких формах БА

2) Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст – Синглон, Алмонт)

• С 2 лет (особенно с сопутствующим ринитом)

• Синглон – жевательные таблетки по 4 мг, 5 мг, 10 мг 1 раз в сутки ( 2- 4года- 4 мг, 5-14 лет - 5мг, старше 15 лет - 10мг)

3) Ингаляции кортикостероидов (ИГКС), как монотерапия, так и в сочетании с пролонгированными β2 – агонистами

• ИГКС показаны при легкой персистирующей, среднетяжелой и тяжелой БА

• Могут назначаться с 6 мес. возраста

• При тяжелом течении БА ИГКС используется не менее 6-8 мес

• Доза подбирается зависимости от тяжести,

• при достижении контроля требуется снижение до минимальной поддерживающей дозы

• Бекламетазон (ДАИ) с 2 лет, Будесонид (небулы для небулайзерной терапии) с 6 месяцев, Флутиказон (ДАИ) с 1 года, Мометазон (ДПИ) с 12 лет, Циклесонид (ДАИ) (существует эквивалентный перерасчет по будесониду) с 6 лет

• 1-3 р/сут