60. Геморрагический васкулит. Этиопатогенез, классификация, клиника. Дифференциальный диагноз с геморрагическими диатезами. Лечение, профилактика.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, аллергическая пурпура, геморрагическая пурпура, капилляротоксикоз)

- заболевание, характеризующееся системным васкулитом мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы)

- и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже,

- в сочетании с болью и отечностью суставов (артралгия/артрит), поражением кожи, кишечника и почек

Этиология:

1. Инфекционный фактор:

• - стрептококки

• - ВЭБ, ЦМВ, ВПГ (вирусы)

• - хламидии

• - токсоплазмы

2. Хронические очаги инфекций

3. Провоцирующие факторы:

• - переохлаждение

• - избыточная инсоляция

• - пищевая и лекарственная аллергия

• - укусы насекомых

• - прививки на фоне или сразу после ОРВИ

Патогенез:

• иммунокомплексный механизм

• гиперчувствительность замедленного типа

• аутоиммунный механизм

• парааллергический механизм

1. - избыток ЦИК – активация комплемента – крупные ЦИК – оседает на эндотелии сосудов – повреждение сосудов – активация ФНО + ФАТр + протеаза – обнажение ФЛ базальной мембраны – стимуляция адгезии и агрегации ТЦ – образование тромба – активация вторичного гемостаза

2. - асептическое воспаление с деструкцией стенки (васкулит) - увеличение проницаемости сосудистой стенки - запуск механизма гиперкоагуляции - ухудшение реологических свойств крови - истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови

3. - свободнорадикальный «стресс»

Классифиция:

I. Патогенетические формы:	Базисная форма: без существенного повышения уровня иммунных комплексов в плазме; со значительным повышением уровня иммунных комплексов в плазме. Некротическая форма: Формы с криоглобулинемией и (или) моноклоновый парапротеинемией: с холодовой крапивницей и отеками; без холодовой крапивницы и без отеков. Вторичные формы при лимфомах, лимфгранулематозе, миеломной болезни, лимфолейкозе и др.опухолях, а также при системных заболеваниях. Смешанные варианты.
II. Клинические формы (синдромы)	кожная простая; некротическая; с холодовой крапивницей и отеками. суставная абдоминальная почечная легочная надпочечниковая смешанная
III. Течение	молниеносное – часы и дни острое – до 4 мес затяжное – до 6 мес рецидивирующее – до 1 года хроническое персистирующее с обострениями (частыми, редкими) – более 1 года
IV. Степень активности	малая; умеренная; высокая; очень высокая.
V. Осложнения	кишечная непроходимость, некроз ЖКТ - перфорации, перитонит, панкреатит; ДВС синдром с тромбоцитопенией, снижением уровня антитромбина III, протеина С и компонентов системы фибринолиза, повышение ПДФ; постгеморрагическая анемия; тромбозы и инфаркты в органах, в том числе церебральные расстройства, невриты
Редкие виды	легочная форма – легочное кровотечение церебральная форма – гол боль, менинг симпт, эпилепт припадки молниеносная форма – до 5 лет, на коже пузыри сероз-геморр, остр живот, токсикоз

Клиника:

У детей - четкая связь заболевания с инфекцией ВДП.

У взрослых - реже абдоминальный синдром и лихорадка, чаще - поражение суставов, тяжелое поражение почек и увеличение СОЭ.

Поражение кожи

• появление симметричной петехиальной сыпи (геморр, пятн-папул) и/или пальпируемой нетромбоцитопенической пурпуры

• не исчезает при надавливании, не возвышается, не зудит

• иногда в сочетании с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками

• в центре мб участки некрозов

• восходящая сыпь, начинается преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей – носки/перчатки, постепенно распространяясь на бедра и ягодицы, вокруг суставов – винные пятна (реже - на верхние конечности, живот, спину)

• рецидивирующий характер, подсыпания

• через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурую окраску, затем исчезают или сохраняются в виде участков гиперпигментации

Поражение суставов

• мигрирующие артралгии/артрит (отек, гиперемия, припухл, наруш Ф)

• крупных суставов нижних конечностей – колен, голеностоп, локтевой

Поражение ЖКТ

• схваткообразные боли в животе,

• тошнота, рвота,

• диарея

• редко ЖКК

• может имитировать острый аппендицит

Поражение почек

• чаще благоприятное течение, но при устойчивой гематурии и протеинурии может развиваться ХПН

• гломерулонефрит - бессимптомная изолированная микро- или макрогематурия, иногда протеинурия,

• редко осложняющаяся нефротическим синдромом и артериальной гипертензией.

Диагностика

• - увеличение титров антистрептолизина-О

• - увеличение концентрации IgA в сыворотке

• - у части больных РФ+

• - гистологическое исследование почек: от минимальных изменений до тяжелого гломерулонефрита с «полулуниями». Поражение почек при геморрагическом васкулите аналогично IgA-нефропатии

• - коагулограмма и ОАК для диф диагноза

Критерии постановки диагноза

1. Клиническая картина (кожно-геморрагический синдром)

2. Возможно: ускоренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, эозинофилия; зачастую – тромбоцитоз, анемия

3. Увеличение a2- и у-фракций, ЦИК, Ig A и G,C3 компонентов комплемента

4. Высокое содержание фактора Виллебранда, 3 фактора тромбоцитов, гиперфибриногенемия, снижение уровня антитромбина III

5. В острой фазе высокое содержание криоглобулинов

Диф диагноз:

Сыпь на ногах (васкулитно-пурпурный тип кровтечения), поражение суставов, поражение почек и сильная боль в животе – геморрагический васкулит.

При тромбоцитопенической пурпуре - ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ.

При гемофилии – анамнез, гематомный тип кровотечения, связь с травмами, дефицит 8 и 9 факторов свертывания.

Лечение:

Режим:

• При любой форме - госпитализация

• Постельный режим на время высыпаний.

• Диета – элиминационная, 1 стол при поражении ЖКТ; 7 стол при поражении почек

Группы препаратов:

• Антиагреганты – солуктон, тиклопедин, сулодексид, плавикс

  • Дипиридамол (курантил) – обратимо подавляет первую волну агрегации тромбоцитов, так как блокирует фосфодиэстеразу и аденилатциклазу, повышает уровень цАМФ в них. Доза: 4 мг/кг/сутки разделенная на 4 приема. В течение всего курса лечения, не менее 4 недель. Затем снижение дозы в 2 раза. Курс до 1 - 1,5 мес.

  • Пентоксифиллин

  • Трентал 5-8 мг/кг в 3-4 приема,

  • Агапурин 50-100 мг 3 раза в день

  • Тиклопедин 250мг 2-3 раза в день

  • Комбинированные: солуктон, тиклопедин, аминофосфатид, плавикс, сулодексид

• Антикоагулянты

  • гепарин 200-500 ЕД/кг/сут в 4 приема п/к под контролем коагуляции – свертывание должно удлиняться до 14-16 сек. Отменяется постепенно по 100 ЕД\кг сутки

  • НМГ – фраксипарин, фрагмин, кливарин, клексан

  • Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота 0,03-0,05 мг 2 р/день 1-1,5 мес

• Инфузионная терапия;

• Глюкокортикостероиды

  • Показания: Тяжелое течение заболевания, Распространенная кожная пурпура с буллезными и некротическими элементами, Выраженный абдоминальный синдром, Волнообразное течение кожной пурпуры

• Плазмоферез

• НПВП при суставной форме - ортофен, вольтарен, диклофенак 2-3 мг/кг/сут

• Антигистаминные – 7-10 дней по необх

• Энтеросорбенты (для связывания БАВ): полифепан

• Антибактериальные (при сопутствующей инфекции) - на 5-7 дней

ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

Эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон, викасол, даже при кишечном кровотечении, так как их применение ведет к усугублению тромбозов и тканевой гипоксии

Профилактика: санация очагов инфекции, избегание триггеров