25. Режим и диета беременной и кормящей женщины.

Прегравидарная подготовка.

В течение 3 мес до беременности и на протяжении I триместра (для условно здоровой женщины):

• фолаты - 400-800 мкг/сут (в гр.высокого риска дефектов нервной трубки - доза ↑ до 4000 мкг/сут), + контроль гомоцистеина крови

• вит. D - 800-2000 МЕ/сут + контроль холекальциферола крови до начала приема

• йод - 150 мкг/сут (особенно в эндемичных районах; йодированная соль – бесполезна, при наступлении беременности - доза повышается до 200 мкг/сут и более при необходимости)

• Fe – обычно 30-60 мг/сут, при необходимости на основании данных ОАК/ ферритин/ транферин/ ОЖСС/ св.железо – изменение дозы

• рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК (≈11 г/сут)

  • докозагексаеновая кислота – улучшает прогнозы формирования нервной системы и кровоснабжение головного мозга у ребенка и влияет на адипоциты, контролируя содержание жира в организме; много в жире морских рыб).

  • рыбий жир, но при его приеме возможна передозировка витамином А (интоксикация)

• магний ? - 400-1600 (2000) мг/сут по показаниям, которые определяются с помощью опросников Юнеско (передозировка res os невозможна; некоторые препараты могут повышать уровень сахара крови)

• витамин Е ? - имеет дозозависимый эффект 200-400 МЕ/сут МАКСИМУМ! (600 МЕ – тератогенный эффект)

• кальций - 1,5-2,0 г/сут (особенно с гипертензией, ПЭ/Э в предыдущих беременностях)

• цинк 30-50мг/сут

• селен 100-200 мг/сут

• микроэлементы (кобальт, молибден, медь, цинк, т.д.)

• аминокислоты

• вся группа витаминов В

Есть специализированные витаминно-минеральные комплексы для употребления во время беременности и кормления грудью, достаточно дороги. (Элевит Пронаталь, Фемибион, Витрум Пренатал плюс, и т.д.)

Беременная женщина.

При организации питания беременных женщин необходимо учитывать физиологически и метаболические изменения, происходящие при нарастании объема крови на фоне относительно меньшего увеличения эритроцитов, сопряженное со снижением в крови уровня гемоглобина и альбуминов. Кроме того, во время беременности снижается моторная активность желудка и кишечника, высокое стояние диафрагмы, повышение метаболической активности почек и печени, обусловленное трансформацией и экскрецией продуктов обмена плода.

Основными задачами организации питания беременных женщин являются:

- удовлетворение собственных физиологических потребностей,

- и потребностей плода для его адекватного роста и развития.

В период внутриутробного развития как недостаточное, так и избыточное поступление пищевых веществ способно нарушать процессы формирования органов и тканей, изменять экспрессию генов и активность регуляторных веществ. Степень негативного влияния недостаточности питания особенно высока в предгравидарный период и первый триместр беременности.

В первом триместре беременности, когда плод еще невелик, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и энергии существенно не изменяются и соответствуют рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста. Во втором и третьем триместре беременности, когда плод достигает больших размеров, для его нормального развития, а также для роста плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество энергии, белка, кальция, железа, витаминов.

Диета

Питание должно быть дифференцированным, с учетом массы беременной, характера ее трудовой деятельности, географических условий, времени года, условий быта и т.д.

• Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщин до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). Все это будет способствовать обеспечению комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности беременной женщины.

• - щадящая тепловая обработка пищи,

• - исключение жареных продуктов и блюд, инициирующих процессы ПОЛ

• - контроль за жировой составляющей рациона (ограничение продуктов, богатых насыщенными жирами, и увеличения доли ненасыщенных жирных кислот за счет растительных масел),

• - достаточное поступление витаминов, особенно D, С, Е, В 6 ,

• - минеральных веществ, в том числе селена, цинка, кальция

• - исключение слишком жареного, соленого, острого, мучного, консервантов, крепкий чай и кофе

• - отказ от алкоголя (фетопатии), курения (задержка развития), наркотиков,

• - Для адекватной моторной активности кишечника необходимо дополнительное поступление пищевых волокон.

В первой половине беременности питание количественное не отличается от обычного рациона, но должно быть сбалансированным и полноценным по содержанию белков, витаминов и минеральных веществ. Во 2 половине беременности увеличить энергетическую ценность, потребность в витаминах и минералах возрастает в 2 раза.

Женщина за беременность должна прибавить 9-10 кг.

• Калорийность 2400-2700 ккал/сут, в т.ч. 100г белка, 350 г углеводов и 75 г жиров; в III триместре потребность возрастает, а в период кормлений – еще выше.

• Белки - животного происхождения (мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты). Полезны молоко и творог, наиболее предпочтительны биокефир, йогурты. Нежирные молочные продукты, сыры мягких сортов. Б: Небеременные здоровые женщины в норме должны потреблять белка 45г/кг массы тела, во время беременности дополнительно 6 г белка на кг массы тела (60% животный белок).

• Углеводы - легко усваиваются плодом (хлеб, каши, картофель, крупы). Фруктов не более 400-500 г/сут, т.к. может привести к ожирению. Сладости ограничить или вообще отказаться и заменить сухофруктами и т.д (избыток сладкого может привести к излишней массе плода, СД, диатезу, ожирению у ребенка). Допускается 30г/сут горького шоколада. У: 348 г .

• Жиры - растительные масла с большим содержанием ПНЖК, а так же рыба морских сортов. Потребление сливочного масла может составлять 20-25 г/сут. Ж: 90 г, в том числе растительные жиры 23 г.

• Вода - потребление жидкости увеличить до 2л/сут. Для профилактики воспалительных заболеваний мочевыводящих путей – клюквенный, брусничный морсы. Ограничение соли. При склонности к отекам-мочегонные травы.

+ Нужно снизить потребление аллергогенных продуктов, но не исключать полностью, т.к. формируется пищевая толерантность у плода.

+ Веганы/вегетарианцы - лакто-ово-вегетарианские диеты. Но лучше все же физиологичное для человека полноценное питание.

+ Режим – питание дробно 5-6 раз в день

Во время беременности подготовка сосков (ношение специального белья), упражнения для мышц плечевого пояса, улучшение кровоснабжения молочных желез.

Кормящая женщина.

Цели:

- обеспечить достаточным уровнем питательных веществ и мать, и ребенка

- обеспечивать грудное вскармливание (при отсутствии противопоказаний к таковому)

В первые 6 мес рекомендуемые уровни поступления пищевых веществ несколько выше, что

обеспечивает возросшие потребности женщин в период выработки максимального объема грудного молока, являющегося единственным продуктом питания до 4–6 мес жизни ребенка. При кормлении энергетическую ценность в первые 6 мес повысить на 500 ккал, во вторые 6 – на 450 ккал.

В первое время необходимо исключить аллергогенные продукты (цитрусовые, мед, натуральный кофе, какао, шоколад, консервы, пряности, креветки, приправы, крепкие бульоны, клубнику, малину, т.к. они могут вызвать аллергическую реакцию у ребенка), затем можно вводить по одному постепенно (как при прикорме) и контролировать реакцию организма ребенка.

Желательно ведение пищевого дневника для отслеживания пищевой поливалентной аллергии у ребенка.

Чаще чем на перечисленные продукты выявляется непереносимость белка коровьего молока, который способствует выработке антител входящих в состав IgА грудного молока и может вызвать аутоиммунную реакцию у ребенка. В этих случаях замена молока на гидролизные молочные смеси, кисло-молочный продукт.

Запрещенные продукты и блюда для кормящих женщин: термически не обработанные продукты животного происхождения — сырое и плохо прожаренное мясо (шашлык и др.), рыба, суши, молоко и молочная продукция, яйца. Алкоголь! Максимально снизить употребление продуктов, повышающих газообразование в кишечнике.

Состав молока ухудшается при перегрузке легкоусвояемыми углеводами (кондитерские, сахар), жирами.

Питание женщины в первую неделю после родов. Щадящий рацион матери будет способствовать адаптации пищеварительной системы ребенка к внеутробному существованию. Важно помнить, что в раннем неонатальном периоде отмечается повышенная проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и риск сенсибилизации повышен.

Тепловая обработка – в щадящем режиме.

Жидкость по потребности, не менее 2 л/сут (при отсутствии противопоказаний).

Существуют специальные лактогонные смеси для мам (в вопросе про гипогалактию). Если женщина продолжает прием витаминно-минеральных комплексов, ей не рекомендуется принимать специализированные сбалансированные смеси для мам, и наоборот.

Необходимо также учитывать особенности климатической зоны и местных пищевых традиций.

Рыба – 2–3 раза в неделю, т.к. она содержит ω3 и ω6 нежирные кислоты.

Необходима клетчатка - салаты, винегреты, рассыпчатые каши, овощные супы, блюда из мяса, птицы, бананы кисломолочные продукты.

Режим – ЗОЖ, как у небеременной.

- спать достаточно и вовремя (со II триместра не менее 9 ч),

- дышать свежим воздухом (пешие прогулки 1-1,5ч),

- уборка, проветривание

- исключить сверхнагрузки (физ, псих),

- умеренные физические нагрузки (йога, плавание, зарядка – при отсутствии противопоказаний)

- после 28 нед – избегать длительных поездок, в последние 2 недели рекомендуется оставаться дома.

- отказ от вредных привычек

Кормящей женщине – важно находиться рядом с ребенком, особенно в период установления процесса лактации и грудного вскармливания, но не 24/7, т.к. матери тоже необходим отдых.

26. Грудное вскармливание: определение, его общебиологические преимущества. Особенности состава женского молока в сравнении с молоком животных. Потребности в основных пищевых ингредиентах у детей на грудном вскармливании.

Преимущества:

• обеспечивает идеальное питание для детей раннего возраста, их нормальный рост и развитие

• уменьшает частоту и тяжесть инфекц заболеваний, а следовательно, и детскую заболеваемость и смертность

• снижает заболеваемость женщин раком МЖ и яичников

• способствует сохранению здоровья женщин путем увеличения интервала между беременностями

• социальная польза

• психологическая удовлетворенность матери

• по пит ценн, сбаланс хим состава, степени усвояемости идеально подходит ребенку, превосходит искусственные смеси

• постоянство температуры молока, поступающего в организм младенца

• не требует времени на приготовление

• на белки матери крайне редко возникает аллергия

• у детей повышаются показатели умственного развития

• уменьшение частоты аномалии прикуса в связи с актом сосания, благодаря улучшению форму и развития челюстей

Естественное вскамливание - это вскармливание ребенка материнским молоком из груди.

Грудное вскармливание - кормление ребёнка грудным молоком, не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским.

• Исключительно грудное вскармливание - вскармливание грудным молоком, как из груди непосредственно, так и сцеженным, как матерью, так и кормилицей ребенка. Кроме молока применяются только лекарственные формы витаминов и соли.

• Преимущественно грудное вскамливание – это вскармливание, когда кроме грудного молока допускается допаивание водой ли фруктовыми соками, а также введение обучающего густого прикорма в объеме не более 30 г в сутки за свет овощного или фруктового пюре.

• Дополнительное вскармливание – грудь матери в сочетании либо с густым прикормом более 30 г в сутки регулярно, либо адаптированными молочными смесями более 100 мл в сутки регулярно, либо с паралельным применением молочных смесей и прикормов.

«Полное» грудное вскармливание подразделяется на:

а) «исключительно полное» - когда ребенок не получает в рот ничего кроме соска материнской груди;

б) «почти исключительно полное» - при котором наряду с грудью матери ребенку предлагается вода, соки или еще что-то в объеме не более, чем на 1-2 глотка и не чаще, чем 1-2 раза в день.

«Частичное» грудное вскармливание с тремя степенями частичности довольно близко к отечественным градациям смешанного вскармливания:

а) высокого уровня – при обеспечении за счет материнского молока больше 80% объема и калорийности суточного питания;

б) среднего уровня – то же в объеме 79-20%;

в) низкого уровня – то же, но менее 20%.

«Знаковое» или символическое грудное вскармливание – такое прикладывание к груди, при котором из груди ничего не высасывается и, соответственно, не может учитываться как какое-то минимальное энергетическое пищевое обеспечение.

Смешанное вскармливание – грудное+смеси

Искусственное вскармливание – только смеси

СОСТАВ

Белок

Содержание белка в грудном молоке соответствует пищевым потребностям грудных детей и составляет менее 1/3 от количества его в коровьем молоке.

Сывороточные белки : Казеин = 80:20

В составе грудного молока в наибольших количествах присутствует α-лактальбумин, лактоферрин. Это главные источники всех незаменимых АК, включая цистин, тирозин, гистидин. (В коровьем молоке главный белок – это β-лактоглобулин, которого нет в грудном молоке.)

Таурин:

- сетчатка глаза

- нервная ткань

- эндокринные органы (гипофиз, эпифиз, надпочечники).

При дефиците:

- нарушение роста

- снижение фагоцитоза

- нарушение дифференцировки тканей.

Отличие от коровьего:

• - в материнском молоке белка 9-13 г/л, в коровьем 28-32,

• - в материнском молоке - мелкодисперсные белки – альбумины и глобулины (хлопья при створаживании мелкие, лучше соприкасаются с желудочным соком и легче усваиваются), в коровьем – казеины, крупнодисперсные, плохо усваиваются,

• - в материнском молоке – альбумин 80%, казеин 20% и глобулины, в коровьем молоке – обратное соотношение,

• - в материнском молоке – альфа-лактоальбумина больше, бета нет, в коровьем молоке – бета-лактоальбумин,

• - в материнском молоке белки на ½ утилизируются в желудке, в коровьем молоке только в кишечнике,

• - в материнском молоке белки – малой аллергенности, в коровьем комплекс АГ (альфа, беталактоальбумин, казеин),

• - в материнском молоке больше аминокислот, таурина (стимулирует рост, развитие сетчатки, надпочечников, гипофиза, эпифиза, слухового нерва и тд.).

• - в материнском молоке есть лактоферрин, в коровьем только его следы,

• - в материнском молоке высокая ферментативная активность.

Жиры

Составляют ≈ 50% общей калорийности грудного молока.

В грудном молоке:

• высокое содержание эссенциальных жирных кислот (ненасыщенных).

• ПНЖК с длинной цепью, лучше всасываются из грудного молока.

• 98% составляют ТГ, которые резорбируются без предварительного расщепления.

• грудное молоко содержит кислоты семейства ω₃ и ω₆ – компоненты фосфолипидов головного мозга и фоторецепторов сетчатки:

а) синтез тромбоксанов макрофагами;

б) хемотаксис ПЯЛ;

в) стабильность мембран клеток;

г) устойчивость к возрастным сосудистым заболеваниям.

• грудное молоко содержит простагландины E и F.

Отличие от коровьего:

• - жиров в материнском молоке больше, особенно в «заднем» молоке,

• - в материнском молоке преобладают полиненасыщенные ЖК, в коровьем насыщенные,

• - в материнском молоке соотношение омега-3 и омега-6 ЖК=1:5-1:10,

• - в материнском молоке мало летучих насыщенных ЖК, которые раздражают слизистую ЖКТ, в коровьем их много,

• - в материнском молоке – много фосфатидов (обуславливают замыкание привратника при переходе пищи в ДПК, что способствует равномерному поступлению желчи и резорбции жира),

• - в материнском молоке содержится лецитин - оказывает влияние на синтез белка в организме, лауриновая кислота – для миелинизации волокон, формирования антихолестериновой системы, систем липолиза, а также много липазы для лучшего всасывания жира.

• - При естественном вскармливании прибавки массы более высоки и отмечают физиологическое ожирение.

Углеводы:

Основной вид в грудном молоке – это лактоза, 90% β-лактоза.

40% калорийности грудного молока обеспечивается за счет углеводов.

- обеспечивается снижение Рh кала.

- олигоаминосахара стимулируют рост бифидофлоры.

Продукт гидролиза лактозы галактоза является:

- компонентом нервной системы, формирующим миелиновую оболочку;

- компонентом роговицы глаза.

В отличие от коровьего:

• - в материнском молоке углеводов больше, чем в коровьем,

• - в материнском молоке бета-лактоза, она лучше усваивается, стимулирует рост бифидобактерий, всасывание микроэлементов, снижает РН кала, в коровьем - альфа.

• - в материнском молоке много глюкозы и галактозы, углеводы более осмолярно активны.

Микроэлементы

Са/Р = 2/1

Грудное молоко содержит 13 незаменимых микроэлементов: Cu, Zn, Mn, Co, селен, хром, Ni, Mи, ванадий и др.

В отличие от коровьего:

• - минеральных веществ в материнском молоке меньше, но в таких соотношениях, которые способствуют лучшему всасыванию.

В коровьем молоке содержится много белка и минеральных веществ — кальция и фосфора. Поэтому для питания новорожденных его обязательно разбавляют злаковым отваром.

Защитные факторы

Грудное молоко содержит много активных компонентов гуморальной и клеточной защиты, систему комплемента, интерфероны, иммунорегулирующие компоненты, бифидус-фатор, антистафилококковый фактор и тд.

1. АТ – секреторный ИГ А, немного ИГ Г, мало ИГ Е, М

2. Живые имм клетки – Т-л, нейтрофилы, МФ, комплекс белковых факторов (интерлейкины, интерфероны), регулирующий их активность

3. Белковые вещества, облад неспецифи противоинфекц действием (лактоферрин, лизоцим, лактопероксидаза)

4. Бифидогенные факторы (пребиотики) – лактоза, олигосахариды, цистеин, пантотеновая кислота и др

Фактор	Функция
Секреторный S Ig A	Защищает эпителий кишечника от антигенов в полости кишечника и стимулирует иммунную систему новорожденного.
Лактоферрин	Конкурирует с бактериями за Fe.
Лизоцим	Антибактериальный фермент – осуществляет лизис клеточных стенок.
Бифидус-фактор	Стимулирует молочнокислые бактерии.
Макрофаги	Поглощают бактерии.
Лимфоциты	Выделяют Ig (В-клетки) и лимфокины (Т-клетки)
Ингибиторы протеазы	Тормозят переработку биологически активных белков в молоке.
Комплемент	Помогает в лизисе бактерий
Интерферон	Противовирусный фактор
Олигосахариды	Ингибиторы склеивания бактерий с эпителием.
Белки, связывающие В12 и фолат	Конкурируют с бактериями за эти витамины.
Антистафилококковый фактор	Липид с антистафилококковым действием.
Антилямблиозный фактор	Липид с антилямблиозным действием.
Трофические факторы	Ускоряют развитие кишечника.
Липаза, стимулируемая солями желчных кислот	Улучшает расщепление жиров у новорожденных
Докозогексаеновая и арахидоновая кислоты	Составляющие клеточных мембран в ткани головного мозга и в нервной ткани.
Антиоксиданты	Защищают от разрушения свободных радикалов.

Первое прикладывание осуществлять еще в род зале.

Виды грудного молока

1. В конце беременности и первые 3 дня после родов выделяется молозиво. Клейкая, густая, желтоватая жидкость, сходная по составу с тканями новорожденного. По сравнению с молоком содержит меньше лактозы, жира, больше белков (альбумины и глобулины), витаминов, минеральных веществ, больше солей. Иммунные факторы для защиты от массивного бактериального осеменения слизистых ЖКТ и органов дыхания. Содержит молозивные тельца-лейкоциты в стадии жирового перерождения. Секреторный IgA (барьер для флоры окружающей среды), много гормонов и ферментов. Энергетическая ценность в 1 день 1500ккал/л, во 2 день 1100 г/л, затем как обычного молока 700-800.

2. Затем выделяется переходное молоко – молочные железы набухают, наполняются, это называется «прилив молока». В нем меньше белка и минеральных веществ, но больше жира.

3. Зрелое молоко – к началу 3 недели после родов. 700 ккал/л (40% - углеводы, 50% - жиры, 10% - белки)

Потребность в основных питательных веществах:

	Белок	Жиры	Углеводы	Калории
До 3 мес.	2,2 г/кг	6,5 г/кг	13 г/кг	115 ккал/кг
3-6 мес.	2,6 г/кг	6,0 г/кг	13 г/кг	115 ккал/кг
6-12 мес.	2,9 г/кг	5,5 г/кг	13 г/кг	110 ккал/кг

Одним из основных условий полноценного питания является его сбалансированность - соот­ношение Б, Ж, У составляет в среднем 1:3:6 (1-3 мес), 1:2:3-4 (старше 3 мес)