39. Хронические расстройства питания. Классификация. Клиника основных форм дистрофии. Диагностика.
Хронические расстройства питания (дистрофии) - это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.
Недостаточность питания — дисбаланс между потребностью в пищевых веществах и их потреблением, приводящий к совокупному дефициту энергии, белка или микронутриентов, который может негативно повлиять на рост, развитие ребенка и иметь другие существенные последствия.
Нутритивный (пищевой) статус — это состояние питания и здоровья ребенка, которое отражает влияние потребления и утилизации пищевых веществ, проявляющееся объективными параметрами тела, его биологических сред и компонентов
Классификация хр.расстройства питания:
Дистрофия – обобщающий термин всех вариантов хронических расстройств питания.
Тип дистрофии - это соотношение массы и длины тела.
1) дистрофия типа гипотрофии (БЭН) — дефицит массы тела по отношению к росту;
2) дистрофия типа паратрофии — избыток массы тела по отношению к росту;
3) дистрофия типа гипостатуры — равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм.
Периоды:
Начальный
Прогрессирования
Стабилизации
Реконвалесценции
- первичные (при дефиците потребления нутриентов)
- вторичные (обусловлена наличием различных заболеваний)
+ острые (преимущественной потерей массы тела)
+ хронические (дефицит массы и задержка роста)
Этиологические факторы:
1. Экзогенные:
Недокорм
Перекорм
Несбалансированное питание
Затруднения при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата и др.)
Инфекционные
Токсические
Нарушения режима, дефекты воспитания и другие неблагоприятные факторы
2. Эндогенные:
Врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, желудочно-кишечного тракта, печени, мочевыделительной системы)
Врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, внутричерепные кровоизлияния и др.)
Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки и др.)
Врожденные иммунодефицитные состояния
Некоторые эндокринные заболевания и др. (пангипопитуитаризм, б-нь Аддисона, нарушения функции щитовидной железы и др.)
Наследственные нарушения обмена веществ
Длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулез, бруцеллез и др.) и гнойных процессах (абсцессы, нагноившиеся бронхоэктазы, остеомиелит)
Тяжелые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, рвотой, частым стулом
Тяжелые неинфекционные заболевания (злокачественные опухоли, тяжелая сердечная. Дыхательная недостаточность и др.)
Тяжелая термическая и сочетанная травма
3. Смешанные – эндогенные и экзогенные
Патогенез
Недостаточность питания - глубокое нарушение обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов , усилением катаболизма белка и снижением его синтеза - неспецифические дистрофические изменения - приводят к нарушениям клеточной дифференцировки тканей
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.
Клиника
Синдром трофических расстройств - уменьшение подкожно-жирового слоя, плоская кривая нарастания веса, снижение массы и нарушения пропорций (индекс Чулицкой, Эрисмана), снижение тургора, полигиповитаминоз.
Синдром пищеварительных нарушений - анорексия, неустойчивый стул, дисбактериоз, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в капрограмме
Синдром дисфункций ЦНС - мышечная гипотония, дистония, угнетение, нарушение сна, психомоторного развития
Синдром нарушения гемопоэза и снижение иммунобиологической реактивности - анемия, частые инфекции
Классификация:
Критерии недостаточности питания:
Степень недостаточности питания |
Дефицит массы тела |
Масса/Рост |
Рост/Возраст |
Масса/Возраст |
Легкая – 1 ст |
10–20%; |
От -1 до -1,9 |
- |
От -1 до -1,9 |
Средняя – 2 ст |
20–30%; |
От -2 до -2,9 |
От -2 до -2,9 |
От -2 до -2,9 |
Тяжелая – 3 ст |
Более 30% |
Менее -3 или отеки |
Менее -3 |
Менее -3 или отеки |
Избыточная масса тела |
|
Более +2 |
|
Более +2 |
БЭН 1 степени |
БЭН II степени |
БЭН III степени |
Общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища и-(или) на животе Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище не изменены.
|
Выраженные изменения со стороны всех органов и систем. Снижение аппетита, периодические рвоты, нарушение сна. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки на животе, туловище и конечностях. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций – стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. Нарушения терморегуляции проявляются существенными колебаниями температуры тела в течение дня. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы тусклые, ломкие. |
Анорексия, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое, старческое, щеки, запавшие с атрофией комочков Биша, в терминальный период – безразличие. Задержка психомоторного развития. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32–33° С), брадикардией (60–49 уд/мин), гипогликемией. |
Кожная складка в области пупка 0,8 - 1,0 см. Масса тела снижается на 10–20% от долженствующей. Z-score от 1,1 до -2, ИМТ - 18,4-17. Индекс Чулицкой 10–15 (в норме 20–25). |
Кожная складка в области пупка 0,4–0,5 см, Масса тела снижается на 20–30%, отставание в длине тела на 2–4 см. Z-score от 2,1 до -3, ИМТ – 16,9-15. Индекс Чулицкой до 10,0. Кривая нарастания массы неправильного типа. |
Кожная складка в области пупка 0,2 см (практически исчезает). Масса тела снижается свыше 30%, отставание в длине тела составляет 4 см, Z-score < -3, ИМТ - <15 Индекс Чулицкой – отрицателен. |
Симптомы рахита, дефицитной анемии. |
Сопутствующая соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), дефицитные состояния. |
У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. |
В белковом спектре крови – гипоальбуминемия. |
При лабораторных исследованиях обнаруживают гипохромную анемию, гипо- и диспротеинемию, значительное снижение активности пищеварительных ферментов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение флоры кишечника. Моча имеет запах аммиака. |
Лабораторные данные свидетельствуют о сгущении крови (концентрация Hb и содержание эритроцитов в пределах нормы или повышены, СОЭ замедлена). В моче выявляют большое количество хлоридов, фос- фатов и мочевины, иногда обнаруживают ацетон и кетоновые тела.
|
БЭН имеет две формы:
1) квашиоркор при остром голодании - характеризуется дефицитом белков при адекватном запасе жиров
2) маразм при хроническом голодании - дефицит как белков, так и жиров, дефицит и других макро- и микронутриентов.
Степень/Форма |
Острая БЭН (% от долженствующей массы по росту) |
Хроническая БЭН (% от долженствующего роста по возрасту) |
0 (норма) |
˃90 |
˃95 |
1 (легкая) |
81-90 |
90-95 |
2 (средне-тяжелая) |
70-80 |
85-89 |
3 (тяжелая) |
˂70 |
˂85 |
Диагностика:
• Уровень электролитов крови
• Содержание сывороточных белков (альбумин, трансферрин и др.)
• Оценка иммунного статуса (снижение уровня Ig, снижение соотношения CD4/CD8, задержка тестов гиперчувствительности и др.)
• Общий белок, креатинин, мочевина
• В ОАК - анемия смешанного генеза
• В копрограмме снижение активности ферментов
• Кал на дисбактериоз – изменение микробиоты
Показатель белкового питания (%) = азот мочевины (г)/общий азот (г) х 100 %.
N = 83-85%
Индекс упитанности Чулицкой = 3 окружности плеча + окружность голени + окружность бедра - длина тела (см).
N=20-25
Z sсore (Z балл) = фактическая масса (кг) – среднее нормальное значение массы (медиана)/стандартное отклонение (δ)
ИМТ = масса тела (в кг)/(рост (в м))2
Соответствие перцентилей и Z sсore |
|
Z sсore |
Перцентиль |
3 |
100% |
2 |
98% |
1 |
84% |
0 - медиана |
50% |
-1 |
16% |
-2 |
2% |
-3 |
0% |