44. Сепсис новорожденных. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение и профилактика.

Сепсис - SIRS в сочетании с подозреваемой или доказанной инфекцией

• клин картина,

• положит гемокультура, выделение бактерий из стерильных сред организма (кровь, ЦСЖ, экссудаты и биоптаты) и гнойно-воспалительных очагов

Тяжёлый сепсис - сепсис + одно из следующих:

• сердечно-сосудистая дисфункция

• ПРДС

• 2 и > дисфункций других органов (респираторной, почечной, неврологической, гематологической или печеночной)

Септический шок - сепсис + сердечно-сосудистая дисфункция

Патогенез

1. постоянное поступление в кровоток бактериальных клеток и/или их токсинов, или при повышенной вирулентности микрофлоры

2. превалирование активации провоспалительного звена иммунитета над активацией противовоспалительного

3. запускается системная воспалительная реакция

4. провоспалительные медиаторы стимулируют синтез гепатоцитами белков острой фазы (в частности СРБ). СРБ активирует нейтрофилы, вызывает нейтрофилез, увеличивает естественную деятельность клеток-киллеров, облегчает цитотоксические реакции против клеток, инфицированных микроорганизмами

5. развивается патологический синдром “цитокиновой бури” (неконтролируемая продукция цитокинов), каскада комплемента

6. формирование артериальной гипотензии из-за: ацидоз, повышенное содержание плазменных и клеточных протеаз, эластазы нейтрофилов и других медиаторов воспаления на фоне недостатка антипротеаз эозинофилов, вследствие эозинопении - клинически - это септический шок

7. Повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается агрегация тромбоцитов, развивается синдром “текучести” капилляров, что приводит к интерстициальному отеку, микротромбозам сосудов, нарушению микроциркуляции, развитию метаболического ацидоза, ДВС и полиорганной недостаточности

8. ПОЛ

   1. ставится при одновременном поражении не менее 2-х органов,

   2. поражение более 3-х органов является летальным

9. Оксид азота, вырабатываемый слизистой кишечника, приводят к его повреждению, что способствует транслокации бактерий и их токсинов в кровоток, что приводит к поддержанию патологических механизмов, запускающих SIRS

Ранняя диагностика сепсиса очень трудна, потому что специфических клинических или лабораторных симптомов сепсиса нет

Сепсис=SIRS + подозреваемая или доказанная инфекция

SIRS

Присутствие минимум 2 критериев, одним из которых должно быть нарушение температуры тела или количества лейкоцитов:

1. Центральная температура > 38,5 °C или < 36 °C

2. Тахикардия, средняя ЧСС > 2 sd (более 90) выше нормального для возраста в отсутствии внешних стимулов, длительной лекарственной терапии, болезненной стимуляции, или различные необъяснимые подъемы, длящиеся от 30 минут до 4 часов.

   • ИЛИ для детей младше 1 года:

     • брадикардия (ЧСС менее 10 перцинтиля ЧСС нормального для возраста) в отсутствии стимуляция вагуса, бета-блокаторов, ВПС

     • или необъяснимое персистирующая депрессия ЧСС длящаяся более 1 часа

3. Тахипноэ, ЧДД > sd выше нормального для возраста или ИВЛ при остром процессе, не связанном нейромышечными заболеваниями или общей анестезией

4. число лейкоцитов повышенное или сниженное для возраста или > 10% незрелых нейтрофилов

Без инфекционного процесса SIRS не является поводом для диагностирования сепсиса, т.к. он может развиваться и при других заболеваниях

Дополнительные лабораторные признаки, позволяющие заподозрить SIRS:

• Токсическая зернистость нейтрофилов

• анемия

• ацидоз (лактат-ацидоз) тяжёлый метаболический с гипокапнией (при отсутствии поражения легких). Метаболический ацидоз возникает из-за повышенного производства молочной кислоты в связи с переходом анаэробный метаболизм и часто сочетается с гипогликемией, желтухой (уменьшение детоксикационной функции печени повышенным разрушением эритроцитов)

• укорочение или удлинение АЧТВ или протромбинового времени (ПТВ) (ДВС-синдром)

• Бактериемия

• Гипергликемия или гипогликемия

• Ускорение СОЭ более 10 мм в ч

Инфекция

предположительная или доказанная (положительная культура, окраска по Граму, ПЦР) инфекция, вызванная любым патогеном или клинический синдром, связанный с высокой вероятностью инфекции

Очевидное инфекционное заболевание: положительные признаки клинического осмотра, радиологических методов или лабораторных тестов, например: лейкоциты в стерильной жидкости тела нормальных условиях, сыпь и др.

Бактериемия

• Этиология:

  • GBS – стрептококк гр В 50%

  • E. Coli 20%

  • коагулазоотрицательным или коагулазоположительным стафилококками 17%

  • грамотрицательными энтеробактериями 7%

  • другими стрептококками 3%

  • различные анаэробы 3%

• не тождественна сепсису

• в большинстве случаев протекает бессимптомно и носит транзиторный характер

• в экономически неразвитых странах бактериемии чаще вызываются микроорганизмами при контакте со внешней средой, в странах с высоким уровнем жизни инфекции чаще передаются от матери.

Факторы риска развития неонатального сепсиса:

• Смерть предыдущих детей в семье от системных бактериальных инфекций в возрасте до 3 месяцев (подозрение на наследственный иммунодефицит)

• многочисленные аборты в анамнезе.

• Гестоз у матери продолжавшийся более 4 недель

• бактериальный вагиноз у матери во время беременности и в родах

• бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоамнионит

• обнаружение матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов

• безводный промежуток более 18 часов

• рождение ребенка с очень низкой и экстремально низкой массой тела

• тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения лекарств, вызывающих тахикардию

• асфиксия при рождении (менее 3 баллов по Апгар) или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания

• хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей

• врождённые пороки с поврежденными кожными покровами, ожогами

• РДС и отёк лёгких

• инородные тела (многодневные катетеризации пупочной и центральной вен, эндотрахеальные трубки, дренажи, катетеры)

• внутриутробные инфекции

• множественные пороки развития или стигмы дисэмбриогенеза

• использование блокаторов Н2-рецепторов гистамина

Сепсис с ранним началом

в первые 72 часа после рождения

Причины:

- GBS

- ГР- бактерии

Клиника

• Зависит от числа и вирулентности инфицирующими микроорганизмов, гестационного возраста

• может носить общий характер, может превалировать поражение органов с наиболее выраженной дисфункцией

• симптомы появляются сразу или через несколько часов после рождения

  • часто первым признаком является ДН

    • РДС, развившийся у детей в возрасте более 32 недель гестации поможет предположить начало инфекции (отличие от РДС: может быть отсутствие учащенного дыхания, может отсутствовать втяжение уступчивых мест грудной клетки)

    • с течением времени чаще появляются приступы апноэ

  • снижается двигательная активность

  • нарушение периферической микроциркуляции (замедление наполнения капилляров, цианоз конечностей)

  • снижение АД, исчезновение периферического пульса

  • возможно повышение температуры тела (чем меньше ГВ, тем менее характерен этот признак)

Лабораторные признаки начинающейся инфекции

• ацидоз

• гипер/гипогликемия

• снижение гемоглобина

• нарушение гемостаза

Сепсис с поздним началом

• развивается после 72 часов жизни (чаще в 2-3 нед)

• является результатом конфликта макроорганизма с его собственной условно-патогенной микрофлорой

Микрофлора

• с 4 по 6 дни жизни - в основном E.Coli

• Pseudomonas spp, Salmonella, Serratia.

• Одинаково часто участвуют в возникновении обоих видов сепсиса: Klebsiella, Acinetobacter, S.aureus, CONST ( коагулазоотрицательный стафилококк)

• более редко - анаэробы

Предрасполагающие факторы

• Недоношенность

• длительный безводный период

• хориоамнионит

• патология ЖКТ типа ЯНЭК

Факторы риска

• Длительная госпитализация в ОРИИТ

• Наличие инородных тел в организме (катетеры и дренажи и т.д.)

• инфицирование медперсоналом и родителями

• аномалии развития различных органов (чаще мочевыводящей системы, нервной трубки)

Входные ворота

• кишечник

• пупочная ранка

• слизистые

• лёгкие

• раневые поверхности

• сосудистые катетеры (наиболее частая причина, до 88%)

Клиника

• нет специфического начала

• изменение поведения ребенка

• снижение двигательной активности, активности сосания

• снижение толерантности к пище

• изменение цвета кожных покровов

• появление апноэ

• желтухи с необычным течением, гепатоспленомегалия

• высыпания на коже

• повышение или снижение температуры тела (1/3 случаев нормальная температура)

• летаргия

• раздражительность

• судороги

• гемодинамические нарушения

	Ранний сепсис	Поздний сепсис
Время начала	Первые 4 дня	С 5 дня
Осложнения во время беременности и родов	+	+-
Источник микробов	Родовые пути матери	Родовые пути матери, оборудование, руки медперсонала
Клиническое течение	Молниеносное, мультисистемное, Часто пневмония	Медленное, Очаги инфекции Часто менингит
Летальность	15-50%	10-20%

Сепсис недоношенных

Клиника

• Стертость симптомов

• Апноэ (55%)

• Проблемы, связанные с ЖКТ (46%)

• Необходимость в оксигенотерапии или ИВЛ (36%)

• Летаргия и мышечная гипотония (23%)

Микрофлора

• чаще вызывается: ГР- микрофлора, грибы рода Сandida

• Pseudomonas spp. (22,6%), Klebsiella spp. (10%), Serratia spp. (9,5%)

• Положительная гемокультура у глубоко недоношенных встречается только в 2% случаев

• при подозрении на сепсис у недоношенных необходимо проводить обследование на ВУИ

Скрининг сепсиса

Могут использоваться как скрининговый тест на наличие сепсиса в период от 12 до 24 часов жизни:

• лейкоцитоз

• СРБ

Не может использоваться как единственные показатели сепсиса, но выделяют группу риска новорожденных, которым необходимо дальнейшее обследование

Бактериологическое обследование

• выделения положительной культуры из крови при сепсисе у новорожденных возможно не всегда

• причины редкого выделения культур из биологических жидкостей:

  • антибиотикотерапия матерям для профилактики сепсиса

  • непостоянство бактериемии в крови новорожденного,

  • малая плотность возбудителя,

  • небольшой объем взятого для посева материала

• септической считается бактериемия, превышающая у новорожденных 10*3 колоний (у взрослых 10*5) в 1 мл крови

Терапия РНС

для эмпирического назначения рекомендовано амоксициллин/клавуланат + амикацин

при неэффективности начальной антибиотикотерапии (оценка через 24-48 часов) в первую очередь следует предположить о флоре, резистентной к этим антибиотикам

Терапия ПНС

• каждый стационар должен иметь собственный протокол антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций с учётом данных инфекционного контроля!

• для лечения тяжелого нозокомиального сепсиса наиболее многообещающим является сочетание меропенем + ванкомицин в целью максимального перекрытия спектра возможных возбудителей