17. Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы у детей раннего возраста. Профилактика рахита.

МЫШЕЧНАЯ

Морфологические особенности мышц:

- меньшая мышечная толщина мышечных волокон у новорожденных

- большее количество интерстиция

Параллельно с развитием мышечных волокон формируется соединительнотканный каркас мышц - эндомизий и перимизий, заканчивается их формирование к 8-10 г.

Большее количество ядер как в клетках самих мышц, так и в межуточной ткани, которое постепенно уменьшается.

Становление координации и моторики идет постепенно с одной стороны через формирование мышечного и опорно-двигательного аппарата, с другой стороны он сам является стимулом к совершенствованию коры головного мозга.

У новорожденных мышцы распределены больше на туловище, чем на конечностях - составляют 23% от массы тела, в 8 лет 27,7%, в 5 лет – 32,6%, у взрослых 44,2%, причем у мужчин больше на 4%, чем у женщин. Общее нарастание мышечной массы в постнатальном периоде 37 кратное, скелета 27 кратное.

С возрастом уменьшается количество саркоплазмы, увеличивается количество миофибрилл.

Рост мышц идет за счет утолщения мышечных волокон. Растут мышцы в длину в области сухожилий. В зонах роста наибольшее количество ядер. Абсолютное количество рыхлой соединительной ткани с возрастом увеличивается, а количество клеточных элементов на ед. площади относительно уменьшается. Основная единица иннервационного аппарата - мышечное веретено, в основном сформировано, выражена капсула и разветвления нервных волокон.

В первые годы жизни увеличивается длина и поперечник веретен.

- у новорожденных даже во время сна мышцы не расслабляются в отличие от взрослых.

- биохимический состав отличается от взрослых: миофибриллярных белков мышечной ткани у новорожденных в 2 раза меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых.

- наличие фетальной формы миозина, снижена АТФ-азная активность, повышена холинэстеразная активность.

С возрастом фетальный миозин исчезает, увеличение содержания тропомиозина и мышечной ткани, уменьшается количество гликогена, молочной кислоты и нуклеиновых кислот относительно массы мышечной ткани.

Гипертонус мышц верхних конечностей проходит к 2- 21/2 мес, к 3-4 мес с нижних конечностей. При внутричерепной родовой травме –парадоксальное распределение мышечного тонуса. Развитие мышц неравномерно: сначала развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее мышцы кистей рук.

До 6 лет тонкая работа пальцами не удается.

В 6-7 лет ребенок лепит, плетет, учится писать (недолго, чтобы не утомлять мышцы).

С 8-9 лет значительный прирост объема мышц.

В пубертатном периоде увеличивается объем мышц груди, спины, ног. После 15 лет интенсивно развивается и мелкие мышцы.

Физическая нагрузка должна быть строго дозирована. Дети не способны к длительной физической работе.

Развитие моторики неравномерно, а скачкообразно – связано с нейроэндокринной регуляцией. В пубертате гармоничность движений нарушается - угловатость, резкость и т.д.

КОСТНАЯ

Костная ткань также формируется из мезодермы, ее мезенхимальных образований. Сначала образуются остеобласты. Основа скелета – хрящ, начинаются постепенно процессы костеобразования: внутри хряща- энхондральное; перихондальное окостенение на поверхности ее. К моменту рождения ребѐнка процесс оссификации полностью не завершѐн. Кальцификация остеоида- связывание межклеточного вещества солями, осуществляется благодаря деятельности фермента фосфатазы остеокластов, отщепляющих фосфорную кислоту от растворимых фосфорно-кальциевых соединений.

Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть трубчатых костей стопы состоят из хрящевой ткани. Точки окостенения в эпифизах начинают появляться только на последнем месяце внутриутробного развития и к рождению намечаются в телах и дугах позвонков, эпифизах бедренных и большеберцовых костей, а также пяточных, таранных и кубовидных костях.

После рождения ребёнка кости интенсивно растут. Рост костей в длину происходит благодаря наличию эпифизарного хряща. Он выполняет костеобразующую функцию до достижения костью её окончательных размеров (18-25 лет). В последующем он замещается костной тканью и срастается с эпифизом. Рост кости в толщину происходит за счёт надкостницы, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формируют костную пластинку (периостальный способ образования костной ткани).

Костная ткань содержит небольшое количество плотных веществ и много воды, отсюда более выражена мягкость и эластичность. По химическому составу костная ткань ребѐнка содержит больше воды и органических веществ и меньше минеральных веществ, чем у взрослых. С возрастом содержание в кости гидроксиапатита (основного еѐ минерального компонента) увеличивается.

У новорожденных сетчатый, грубоволокнистый характер костной ткани, гаверсовы каналы имеют вид неправильно расположенных полостей. Перемоделирование костей постепенно с заменой к 3-4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую – остеокласты разрушают старые пластинки, остеобласты продуцируют новые. Эти процессы очень энергичны, т.к. очень хорошее кровоснабжение костей, особенно до 2 лет.

Надкостница толстая. Характерны переломы по типу «зеленой веточки».

Между диафизом и эпифизом имеются хрящевые зоны роста. В 12 лет кости не отличаются от взрослого.

Кровоснабжение костной ткани у детей более обильное, чем у взрослых, за счѐт большего количества и большой площади ветвления диафизарных, метафизарных и эпифизарных артерий. Обильная васкуляризация обеспечивает интенсивный рост костной ткани и быструю регенерацию костей после переломов. Вместе с тем богатое кровоснабжение с наличием хорошо развитых, перфорирующих ростковый хрящ эпиметафизарных сосудов создаѐт анатомические предпосылки к возникновению у детей гематогенного остеомиелита (до 2-3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте - в метафизах).

Голова велика – у ребенка составляет ¼ от длины тела. Мозговой отдел черепа по объёму существенно больше лицевого (у новорождённого в 8 раз, а у взрослых только в 2 раза).

Лобная часть состоит из 2 костей, которые срастаются на 2-м году жизни, затылочная часть состоит из 5 костей, срастающихся на 3-4 году жизни (закрываются стреловидный, венечный, затылочный швы).

Глазницы у новорождѐнного широкие, лобная кость состоит из двух половин, надбровные дуги не выражены, лобная пазуха не сформирована. Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин .

Большой родничок- располагается между теменными и лобными костями, закрывается обычно к 15-16 мес. Раннее закрытие большого родничка наблюдается : гипервитаминоз Д, микроцефалия, краниостеноз – это ранее закрытие швов черепа. Запаздывание закрытия большого родничка наблюдается: при рахите, при гидроцефалии, при хондродистрофии, при гипотиреозе. Выпячивание большого родничка наблюдается при повышении внутричерепного давления ( при менингите, нейротоксикозе, гидроцефалии и др.). Западение большого родничка наблюдается при резком обезвоживание ребенка (токсикоз, эксикоз, кишечные инфекции, обильные рвоты).

Малый родничок располагается между теменными и затылочными костями, закрывается до 1,5 – 2 мес.

Боковые роднички к рождению закрыты. Кости черепа при ощупывании плотны, иногда при ощупывании головы ребенка чешуя затылочной кости прогибается под пальцами – краниотабес (симптом фетровой шляпы). Разрастание остеоидной ткани – остеиоидная гиперплазия, размягчение костной ткани – остеомаляция.

Нормы содержания в сыворотке крови Са и Р:

Са – 2,25 – 3,0 ммоль/л

Р – 1,13 – 1,62 ммоль/л.

Дефекты костей наблюдаются при ретикулогистеоцитозах, при миеломной болезни и др.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.

Одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше, чем верхние. Исключением являются только боковые резцы – верхние зубы появляются раньше нижних. Премоляры в прикусе отсутствуют (молочном).

Сроки прорезывания:

• 6-8 мес. – центральные резцы

• 8-12 мес. – боковые резцы

• ---1 год---

• 12-16 мес. – премоляры

• 20-30 мес. – моляры

• 18-20 мес. – клыки

I. Молочный прикус представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных размерами, формой и цветом. В молочном прикусе различают 2 периода:

Первый период длится до 3 - 3,5 -4 лет и характеризуется:

• тесным стоянием зубов с отсутствием промежутков между ними;

• отсутствием стертости зубов;

• ортогнатическим прикусом.

Второй период (от 3,5-4 до 6 лет) характеризуется:

• возникновением межзубных "щелей" или расстояний, называемых в стоматологии «диастемами» (между резцами), или "тремами" (между другими зубами). Их ширина на верхней челюсти закономерно больше чем на нижней;

• отчетливыми признаками сгораемости зубов.

• переходом ортогнатического прикуса в прямой.

Ориентировочно количество долженствующих молочных зубов можно высчитать по формуле n – 4, где n – возраст ребенка вмесяцах. Срок службы молочных зубов в среднем 3 года. Появлению постоянных зубов предшествует процесс физиологического рассасывания корней молочных зубов. Рассасывание корней течет медленно, в среднем 2-3 года и заканчивается к началу смены зубов, т.е. к началу прорезывания постоянных зубов.

II. Сменный прикус (период сохранения молочных зубов и появления постоянных). После выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3-4 мес. Первые постоянные прорезываются около 5 лет (обычно первые моляры), затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при появлении молочных.

После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 11 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17-25 лет, а иногда и позже. Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу: 4 n – 20, где n — число лет, исполнившихся ребенку.

Всего в постоянном прикусе 32 или 28 зубов. Полная смена молочных зубов на постоянные завершается к 12-13 годам. При этом молочные зубы обозначаются римскими цифрами (I, II…), постоянные – арабскими (1, 2…)

18 ………… 11 21 …………… 28

48 ………… 41 31 ……………. 38

При рахите может наблюдаться нарушение порядка прорезывания зубов или зубы прорезываются непарно. Может иметь место кариес зубов. Изменение цвета эмали наблюдается при нарушениях минерального обмена, тяжелых хронических интоксикациях и т.д.

Придаточные пазухи у новорожденных находятся в зачаточном состоянии. Гайморовы пазухи у новорожденного представляют собой узкую щель. Между развитием зубов и развитием верхнечелюстных пазух существует тесная связь. С 6 летнего возраста происходит усиленный рост пазух за счет освобожденного от зубных мешочков альвеолярного отростка, полного развития пазухи достигают к 15-20 годам. Лобная пазуха у новорожденного отсутствует: начиная с 1 г. жизни она медленно развивается, развитие ее заканчивается к 25 г. Основная пазуха у новорожденного имеет вид щели, клетки решетчатого лабиринта в виде небольших ячеек, выстланных слизистой оболочкой. В образовании придаточных пазух носа важная роль отводится фактору наследственности и воспалительным состояниям слизистой носа, чем раньше ее возникает её воспаление, тем больших размеров придаточные пазухи.

Грудная клетка у новорожденного отличается от грудной клетки взрослого:

- напоминает четырехгранную пирамиду с закругленными краями (имеет конусовидную форму)

- вертикальный размер ее мал, а основание широко, переднезадний размер больше бокового.

- ребра располагаются горизонтально.

- к 6-7 г. грудная клетка приближается по форме к взрослой, к 12-13 г. разница сглаживается.

Глубину вдоха обеспечивают в основном экскурсии диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную харрисонову борозду. Когда ребѐнок начинает ходить, грудина опускается, и рѐбра постепенно принимают наклонное положение. К 3 годам переднезадний и поперечный размеры грудной клетки сравниваются по величине, увеличивается угол наклона рѐбер, становится эффективным рѐберное дыхание.

Деформация грудной клетки может быть

• при рахите, «куриная грудь», «грудь сапожника»,

• врожденные деформации

• как результат заболевания легких или плевры.

Позвоночник в 1 мес. жизни прямой - вид пологой дуги, вогнутой спереди, когда ребенок начинает держать голову образуется первый шейный изгиб – лордоз, начинает сидеть – выпуклость назад – грудной кифоз (5-6 мес), начинает ходить – поясничный лордоз, после 9-12 мес.

Шейные и грудные изгибы фиксируются к 7 годам, поясничная к 14-15 годам.

При патологических состояниях (туберкулез позвоночника, травма, рахит) может наблюдаться усиление физиологической кривизны или искривление его в боковом направлении- сколиоз.

Со стороны длинных трубчатых костей у ребенка могут наблюдаться искривления конечностей: при рахите нижние конечности могут приобретать О или Х образную форму, саблевидные голени при сифилисе. Болезни фосфат-диабет, Детони-Дебре-Фанкони могут привести к искривлениям голеней и крупных суставов.

У новорождѐнных конечности относительно короткие. В последующем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. Для детей первого года жизни характерна плоская стопа.

Кости таза. Форма таза у детей раннего возраста напоминает воронку. Изменение формы и размеров таза происходит под влиянием веса тела, органов брюшной полости, мышц, под воздействием половых гормонов.

Профилактика рахита у детей первых двух лет жизни:

является обязательной!

1. Антенатальная профилактика неспецифическая – ежедневное пребывание берменной на свежем воздухе, здоровый образ жизни, правильное питание с оптимальным содержанием витамина Д И Са, других макро и микроэлементов, витаминов , белков.

Источник Са:

• Молочные продукты

• Специализированные молочные напитки(«Мама и я» Nestle)

2. Антенатальная профилактика специфическая

Всем женщинам назначается 2000 МЕ в течение всей беременности, вне зависимости от срока гестации.

3.Неспецифическая профилактика (постнатальная)

• Естественное вскармливание (Са/Р в смесях – 2/1)

• Активный двигательный режим (гимнастика, массаж)

• Прогулки на свежем воздухе

• Водные процедуры

4. Специфическая профилактика (постнатальная)

Рекомендуемый препарат для профилактики дефицита вит Д – холекальциферол. Дозы для профилактики гиповитаминоза Д:

• 1-6 мес – 1000 МЕ/сут

• 6-12 мес – 1000 МЕ/сут

• 1 – 3 года – 1500 МЕ/сут

• 3-18 лет – 1000 МЕ/сут

Для Европейского севера России:

1-6 мес – 1000 МЕ/сут

6-12 мес – 1500 МЕ/сут

1-3 года – 1500 МЕ/сут

3-18 лет – 1500 МЕ/сут

Детям из группы риска (недоношенные, дети с экстремально низкой массой, дети , имеющие ожирение и избыточную массу тела) – проведение анализа крови на 25(ОН) D и назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем.

При невозможности определения исходного уровня - назначение профилактических доз.

Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д является:

• Гипофосфатазия

• Идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне)

• Микроцефалия

• Краниостеноз