65. Хронический гломерулонефрит. Вопросы классификации. Клиника. Основные принципы терапии.

Хронический ГН - группа разнородных гломерулопатий (=поражение клубочков),

- различной этиологии, патогенеза, клин-морфол проявлений, течения и исхода

- характеризующихся прогрессирующими, деструктивными, склеротическими изменениями

- с постепенным ухудшением почечных функций и исходом в хроническую почечную недостаточность.

Классификация

I)По морфологии:

• пролиферативные ГН

  • мезангиопролиферативный (Мз ПГН)

  • мезангиокапиллярный или мембранозный (МПГН)

  • экстракапиллярный с полулуниями (БПГН)

• непролиферативные ГН:

  • минимальные изменения (НСМИ)

  • мембранозный ГН

  • фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

II) По клиническим формам:

• А. Изолированный мочевой синдром:

  • рецидивирующая и устойчивая гематурия с или без протеинурии

  • изолированная протеинурия

• В. Нефротический синдром

• С. Нефритический синдром

либо

1. Нефротическая

2. Гематурическая

3. Смешанная

III) По течению

• Рецидивирующее – лекарств/спонтанн ремиссии

• Персистирующее – непрерывная активность процесса с сохранной функцией почек на раннем этапе, через несколько лет исход в ХПН

• Прогрессирующее - быстрое развитие ХПН, через 2 - 5 лет от начала заболевания

IV) По активности почечного процесса:

1. Период обострения

2. Период частичной ремиссии - исчезновение отеков, белок в моче менее 50 мг/кг/сут, альбумин крови 30 г/л и выше

3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии - исчезновение отеков, стабилизации состояния, белок в моче менее 10 мг/кг/сут, альбумин крови 35 г/л и выше

V) По состоянию функции почек:

• Без нарушения функции почек;

• С нарушением функции почек;

• ХПН

Этиология.

• Инфекционные факторы развития ХГН:

  • микробные: (БГСА, стафилококк, возбудители туберкулеза и др.);

  • вирусные: (вирусы гриппа, ЦМВ, гепатитов В и С, герпеса, Эпштейн-Барра, кори, краснухи).

• Механические и физические воздействия: травма, инсоляция, переохлаждение.

• Аллергические и токсические воздействия: аллергия (особенно пищевая), лекарственные факторы (препараты ртути, йода, золота, пенициллин, наркотики, сульфаниламиды), вакцинации.

Патогенез.

В патогенезе ХГН играют роль:

- генетическая предрасположенность;

- сочетание нескольких факторов риска;

- приобретенные дефекты иммунной системы.

1. Чаще всего при ХГН развиваются изменения по III типу аллергической реакции с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ИК), которые откладываются в клубочках. Депозиты ИК могут располагаться в различных отделах капиллярах клубочка. Отсюда формируются разные морфологические изменения

2. Активация комплемента и повреждение клубочка

3. В процессе удаления ЦИКов из организма активируются факторы воспаления – гуморальные и клеточные, что повреждает почечную ткань.

4. Воспалительная реакция в почках протекает с клеточной пролиферацией и накоплением внеклеточного матрикса

   1. Так же системная и внутриклубочковая АГ, протеинурия, гиперлипидемия приводят к стимуляции секреции АТ2 – АТ2 стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток и накопление матрикса

5. Накопление гломерулярного матрикса при длительном течении ХГН сопровождается склерозированием и облитерацией клубочка, сморщиванием почки

6. Склеротические изменения в интерстиции повышают постгломерулярное сопротивление кровотоку, уменьшают почечный кровоток, повышают внутриканальцевое гидростатическое давление и тем самым снижают почечную фильтрацию

Клиника.

У части детей в анамнезе выявляются проявления ОГН.

Дети с ХГН часто предъявляют жалобы на:

• боли в пояснице,

• утомляемость, головную боль, головокружение,

• дизурию (в то числе: учащённое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание),

• боли в области сердца, сердцебиение.

При объективном исследовании можно выявить:

• отёки (от пастозности до анасарки),

• изменения ССС (гипертензия, систолический шум на верхушке, признаки гипертрофии левого желудочка, метаболические изменения миокарда),

• иногда признаки ХПН.

В зависимости от сочетания основных признаков ХГН выделяют следующие клинические его варианты:

1. Нефротический синдром:

   1. массивные отеки,

   2. протеинурия выше 3 г/л в сутки, диспротеинемия (снижение уровня γ- глобулинов, повышение α2-глобулинов, гипоальбуминемия менее 25 г/л),

   3. гиперлипидемия (гиперхолестеринемия выше 6,5 ммоль/л, повышение уровня общих липидов)

Бывает:

• - Идиопатич НС (первичный) – развивается при заболеваниях собственно клубочков почек, наблюдается в детском возрасте после 1 года.

• - Вторичный НС – вызывается многочисленной группой различных заболеваний, которые обуславливают формирование специфической нефропатии (наследственные заболевания, ревматические болезни, ГУС, болезни вирусной этиологии и др.)

• + Врожденный НС - состояние, характеризующееся выраженной протеинурией, гипоальбуминемией и отеками, наблюдающиеся в течение первых 3-х месяцев жизни.

• + Инфантильный НС - выявленный спустя 3 месяца жизни, но до 1 года (4-12 мес.)

Врожд и инфантильный НС – связаны с мутациями генов, приводящих к уменьшению белка нефрина или подоцина, участвующих в формировании щелевой диафрагмы базальной мембраны клубочка

2. Гематурический:

   1. гематурия – микро или макро

      1. Рецидивирующая макрогематурия

      2. Единственный эпизод макрогематурии с последующей персистирующей микрогематурией

   2. мб небольшая протеинурия

   3. мб пастозность,

   4. повышение артериального давления

3. Смешанный:

   1. тяжелое состояние больных,

   2. неуклонно прогрессирующее течение заболевания,

   3. сочетание нефротического синдрома с гематурией и /или с АГ: стойкая АГ, массивные отеки, гипокомплементемия (снижение С3 и/или С4 фракции комплемента),

   4. частое развитие ХПН.

Диагностика

Диагностика НС

ОАМ: - Протеинурия более 3 г/сут (больше 50 мг/кг/сут), селективная (альбумины, низкомолек белки) – при НС с мин изм неселективаня (высокомолек белки) – при тяжелом поражении - гиал цилиндры - появл при массивной протеинурии - микрогематурия редко - СКФ обычно N	Биохимия: - Гипопротеинемия (общий белок снижается до 40-30 г/л) - Гипоальбуминемия (менее 25 г/л) - Гиперлипидемия (повышение ХС, ТГ, ЛПНП и ОНП, снижение ЛПВП) - Увеличение уровня креатинина и мочевины в крови как следствие гиповолемии - мб Снижение уровня Na, Ca, увеличение К - Снижение Ig G, A, повышение M, E - С3 комплемент - норма		Коагулограмма: - Повышение фибриногена в сыворотке крови - Снижение антитромбина III в сыворотке крови - Тромбоцитоз	ОАК - анемии нет, возможно ↑ Hb, Ht - ЛЦ норма или ↑ - ↑ СОЭ
Инструментальные обязательные исследования: - Измерение АД, холтер-монитор - ЭХО-КГ - ЭКГ - УЗИ почек с доплерографией сосудов - Денситометрия поясничного отдела позвоночника и рентгенография трубчатых костей (деминерализация костей) - Пункционная биопсия почек с последующей электронной, иммуногистохимической и световой микроскопией по показаниям: = Стероидрезистентность НС (первичная и вторичная) = НС у детей младше 1 года и старше 12 лет = Через 2-2,5 года после лечения циклоспорином А		Дополнительно: - Вирусологическое обследование (маркеры вирусов гепатита В,С,Д); - Иммунологические исследования: анти-ДНК, АНФ, С3-фракция комплемента, АСЛ-О, криоглобулины - Генетическое исследование при стероидрезистентном НС для определения мутации генов нефрина (NPHSI) и подоцина (NPHS)

Лечение.

Задачи лечения:

• купирование воспалительных изменений в почках (удаление антигена из внешней среды или организма больного, воздействие на иммунную систему больного, торможение медиаторов воспаления (комплемента, активности протеаз клеток, тромбоцитов, кининов, лимфокинов, гистамина, простагландинов));

• ликвидация основных синдромов ХГН

• предупреждение осложнений гломерулонефрита

Перед назначением терапии ХГН необходимо учесть:

1. тяжесть клинической симптоматики;

2. степень активности процесса;

3. особенности течения и проявления заболевания;

4. результаты предшествующего лечения;

5. результаты проведенного дифференциального диагноза.

Схема лечения.

1. Режим. Больные с ХГН находятся на постельном режиме до нормализации артериального давления, исчезновения (уменьшения) отеков.

2. Диета №7 при обострении ХГН - ограничение жидкости, поваренной соли, количества белка. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом экстраренальных потерь.

3. Особенности медикаментозной терапии ХНГ зависят от клиники заболевания, формы, морфологического варианта, функционального состояния почек, наличия осложнений. Основными компонентами терапии ХГН являются:

• диуретики - фуросемид из расчета от 1-3 мг/кг, при недостаточном эффекте – гидрохлортиазид или спиронолактон

• ГКС - преднизолон (метилпреднизолон) внутрь 2 мг/кг/сут или 60 мг/м 2 сутки (не более 60 мг 24 часа в течение 4-6 недель). Затем перевод на альтернирующий курс, т.е. 1,5 мг/кг не более 40 мг/сут 48 часов 4-6 недель с последующим снижением дозы 10 мг/м2 в неделю до полной отмены. Общая длительность 4-5 мес.

• цитостатики,

• а) Ингибиторы кальциневрина:

• - циклоспорин А в дозе 4-6 мг/кг/день в 2 приема. Назначается на фоне КС при переходе на альтернирующий режим. При снижении СКФ на 30% доза ЦСА снижается в 2 раза, на 50% - отмена препарата. Нефробиопсия через 2,5-3 года.

• - Такролимус 0,1мг/кг/сут в 2 приема. Только при осложнениях от ЦС.

• - Микофеналата мофитил 20-30 мг/кг в 2 приема, не менее 12 мес. Лейкоциты менее 5,0х109 – отмена препарата.

• б) Алкилирующие агенты:

• - циклофосфамид 2 мг/кг/сут 8-12 нед.Назначается только после достижения ремиссии на фоне приема преднизолона.

• - Хлорамбуцил 0,1-0,2 мг/кг в альтернирующем режиме 8-12 недель.

• - Левамизол 2,5мг/кг в альтернирующем режиме 12 мес под контролем количества нейтрофилов крови (нейтропения)

• в) Ритуксимаб (моноклональные АТ) в/в 375 мг/м2 еженедельно в течение 4 недель. Назначается только при неэффективности стероидов и др. иммуносупрессантов.

• антикоагулянты - гепарин, фрагмин (п/к 200 МЕ/кг в сут), клексан, фраксипарин до достижения целевых значений ПВ

• антиагреганты - дипиридамол (5-7 мг/кг/сут месяц и более)

• плазмаферез по показаниям

Посиндромная терапия

• Для коррекции АГ:

  • иАПФ - каптоприл, эналаприл,

  • БРА - валсартан, лозартан,

  • БКК - амлодипин, нифедипин.

  • Ингибиторы АПФ назначают не только для коррекции артериальной гипертензии, но и при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии.

• Для лечения отечного синдрома:

  • фуросемид по 1-2 мг/кг 1-2 раза в сутки (длительность терапии определяется индивидуально).

  • При отеках, рефрактерных к фуросемиду назначают альбумин 20% по 0,5-1,0 г/кг внутривенно капельно. После введения альбумина вновь назначают фуросемид в виде монотерапии или в сочетании со спиролактоном в дозе 1-2 мг/кг 2-3 раза в сутки.

• При гипоальбуминемии менее 15 г/л - 20% альбумин 10-15 мл/кг

• При наличии хронических очагов инфекции – а/б пенициллинового ряда

• При назначении ГКС - вит Д3 1000-3000 МЕ в сутки с препаратами Са 1000-1500 мг/сут

• При гиперлипидемии – статины – липоевая кислота

• Для устранения мембранопатологического процесса – вит А, Е, В6 до 60 мг/сут

тут еще про ХБП (возможно это не надо)

ХБП

Определение

- все нефропатии, характеризующиеся длительным прогрессирующим течением с постепенным снижением и утратой почечных функций, при этом ессть

- признаки повреждения почек по данным лаб и инструм исследований

- и/или снижения фильтрационной функции почек

- и сохраняются 3 и более мес

(т.е наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в теч 3 мес и более)

Этиология

- у детей раннего возраста – врожд и наследств нефропатии

- у детей старше 5 лет – приобр заболевания почек (ГН, насл заболевания, метабол расстройства – цистиноз, гипероксалурия, поликистоз почек)

ХБП – не подразумевает конкретное заболевание, лишь отражает стадию почечного поражения независимо от этиологии и варианта нефропатии

Клиника

Маркеры повреждения – любые изменения, выявляющиеся при клин-лаб обследовании, связанные с наличием патол процесса в почечной ткани

СКФ менее 60 мл/мин - означает гибель 50% нефронов

Для рассчета у детей: формулы Шварца и Конегена

Шварца: КК (мл/1,73 м2/мин) – 48,4 * рост (см) / креатинин крови (мкмоль/л)

у мальчиков старше 13 – коэффициент 61,6

Стадии ХБП у детей

Стадия ХБП	Стадия ХПН	СКФ	Плотность мочи
1	-	До 90	Более 1018
2	1 тубулярная	До 90	Менее 1018
	2 компенсированная	90-60	Менее 1018
3	3 субкомпенсированная	60-30	Менее 1018
4	4 некомпенсированная	30-15
5	5 терминальная (уремия)	Менее 15

1-2 стадия – повреждение паренехимы и сохранная СКФ

3-5 стадия – ХПН

ХПН

– симтомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при заболеваниях почек

Диагностические критерии

- выявление любых клин и лаб маркеров поврежд почек на протяжении не менее 3 мес

- снижение СКФ менее 60 на протяжении не менее 3 мес

- наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизеннном морфологическом исследовании органа или при его визуализации

Жалобы - полидипсия, полиурия - потеря аппетита - диспепсия - отставание в физ развитии - гол боли, слабость, утомл - отеки - боли в ниж и верх конечн - искривление конечностей - дизурия, никтурия

Анамнез - протеинурия - анемия - АГ - инфекции МПС - врожд аномалии МПС - оперативные вмешательства - семейный анамнез: поликистоз, синдром Альпорта, СЗСТ, тромботич микроангиопатии

Физик обсл - измерения параметров роста - АД - бледность, признаки анемии - признаки васкулита - почечная остеодистрофия: искривление конечностей, вальг и вар деформация суставов - периф отеки - признаки гиперкалиемии - аускультация сердца – шум трения перикарда