III стадия:

1. Больного немедленно перевести на ИВЛ, каждые 4 часа определять напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН крови

2. Бронхоскопическая санация - посегментарный лаваж бронхиального дерева.

3. Глюкокортикоиды – дозы преднизолона увеличиваются и вводятся внутривенно каждый час.

4. Коррекция ацидоза производится в/в введением раствора 15 натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24-HCO3)х 0,5 массы ребенка, вводить в виде 2% раствора.

5. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови - ЭКМО

6. Кроме вышеназванных мероприятий, продолжаются также лечение эуфиллином, регидратация, мероприятия по улучшению отхождения мокроты и другие, описанные в разделе "Лечение в I стадии астматического статуса"

107. Сосудистая недостаточность, определение. Шок, виды шока. Принципы терапии. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Острая сосудистая недостаточность (ОСН) - это состояние, характеризующееся несоответствием между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.

Клиника

• - холодная, влажная, бледная, мраморная кожа, акроцианоз, холодные конечности

• - снижение Т тела

• - апатия

• - заостренные черты лица

• - нитевидный пульс, падение АД

• - расширеные зрачи со слабой реакцией на свет

Виды

• Симпатотонический

  • централизация кровообр, повыш АД, ЧСС

  • при кровопотере, нейротоксикозе, пневмонии, в начале дегидратации

  • лечение: в/в кап жидкость – полиглюкин, плазма, желатиноль 20-30 мл/кг; для снятия спазма – папаверин, новокаин 0,5 р-р 0,5-2 мл; ГКС

• Паралитический

  • из-за истощения механизмов регуляции кровообращения, пульс нитевидный, АД снижено

  • при тяж дегидратации, нейротоксикозе, диаб коме, пневмонии

  • в/в кап жидкость – полиглюкин, плазма, желатиноль 20-30 мл/кг, кровь, глюкозо-солевые растворы (1/1), ГКС, гликозиды, ККБ, вит С

• Ваготонический

  • при обмороках, испуге, анафил шоке, гипоглик коме, недост коры надпоч

  • сниж АД, брадикардия

  • свежий воздух, норадреналин, кордиамин, в тяж случаях – допамин, жидкость кап, ГКС

Выделяют следующие клинические формы острой сосудистой недостаточности - обморок, коллапс, шок.

1. Обморок - это кратковременная потеря сознания, обусловленная острым нарушением мозгового кровообращения, возникшим вследствие психического или рефлекторного воздействия на регуляцию кровообращения, сопровождающееся вегетососудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и падением давления.

• Клиника: внезапно появляются тошнота (иногда рвота), звон в ушах, головокружение, потемнение в глазах, возникает кратковременная потеря сознания с резким побледнением кожи и слизистых оболочек, зрачки сужены, реакция их на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, тоны сердца глухие, АД снижено, иногда кратковременные тонические, реже клонические судороги.

2. Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность с нарушением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма.

• Клиника: резкое ухудшение общего состояния, бледность, холодный пот, кожа с мраморным рисунком, цианоз губ, снижение температуры, сознание супорозное, реже отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия, черты лица заостряются, вены спадаются, степень снижения АД отражает тяжесть состояния.

3. Шок – патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей, основным признаком которого является острая прогрессирующая недостаточность тканевого кровообращения (перфузии), сопровождающийся нарушением гемодинамики, гипоксией жизненно важных органов и тканей.

Снижение АД без нарушения перфузии – не шок!

Классификация видов шока

в зависимости от причин

• Травматический (включая шок при ожоговой травме, электротравме и т.д.)

• Эндогенный болевой (абдоминальный, нефрогенный, кардиогенный и т.д.)

• Гиповолемический шок (включая ангидремический и геморрагический).

• Посттрансфузионный

• Инфекционно-токсический (септический, токсический)

• Анафилактический

в зависимости от механизма

• Гиповолемический шок. Основная причина — резкое уменьшение объема циркулирующей крови или обезвоживание при следующих патологических состояниях: при травме, ожогах, кишечных инфекциях, перитоните, кишечной непроходимости, полиурии.

• Кардиогенный шок. Пусковой механизм — резкое уменьшение сердечного выброса из-за недостаточности насосной функции сердца или обструкции венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжелой травмы грудной клетки, перикардита, тромбоза легочной артерии, расслаивания аневризмы аорты и т.д.

• Вазогенный шок – вызван непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и депонированием крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

• Обструктивный - связан с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты, прерванная дуга аорты, стеноз аортального клапана.

Фазы развития расстройств кровообращения при шоке

1 стадия – централизации кровообращения (перфузия сохранена).

Повышена секреция ангиотензина и вазопрессина (задержка жикости и солей), КА (увелич.ЧСС), растет уровень лактата.

Проявляется тахикардией в сочетании с нормальным или несколько повышенным артериальным давлением, бледностью или «мраморностью» кожи, холодными, «ледяными» конечностями, пепельноцианотичной окраской губ и ногтевых лож, олигурией. Может быть с-м белого пятна, снижение периф.пульса. Ребенок заторможен.

Систолическое АД<90 мм рт.ст. Пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы. Тахипноэ. Апноэ. Резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз. Олигурия. Дефицит ОЦК при гиповолемическом шоке 25% от возрастной нормы —15мл/кг.

У недоношенных мб брадикардия.

2 стадия – переходная.

Ребенок заторможен. Систолическое АД<80 мм рт.ст. Пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы. Тахипноэ. Резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз. Олигурия. Дефицит ОЦК при гиповолемическом шоке 35% от возрастной нормы —25 мл/кг.

3 стадия – децентрализация кровообращения.

Анаэробный метаболизм, накопление лактата, матаб.ацидоз. Снижение чув-ти миокарда к КА. Выброс медиаторов воспаление и бакт.токсинов. Повреждение мембран, потеря жидкости и белка. Повреждение сосудов, сладж, адгезия, коагуляция, риск кровоточиваости.

Резкое снижение АД. С-м белого пятна. Нарушен ритм сердца (нарушение ЧСС!!!). Разница м/у периф.и центр температурой. Одышка. Снижение диуреза или анурия. Систолическое АД <60 мм рт.ст., распространенный цианоз кожи и слизистых, положительный симптом «замедленного наполнения капилляров ногтевого ложа», прижизненные «гипостазы». Клинические проявления метаболического ацидоза и синдрома ДВС. Дефицит ОЦК при гиповолемическом шоке >45% от возрастной нормы — 35 мл/кг.

4 стадия – терминальная. Клиника агонального состояния.

Нижняя допустимая граница АД обычно равна ГВ в неделях. Если вне зависимости от ГВ – то не менее 30, а при весе менее 600гр – 28 мм.рт.ст.

Особенности недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ:

-низкая корреляция АД и перфузии

-низко специфичный с-м белого пятна (более 5 сек)

-часто брадикардия на фоне шока

Критерии шока, которые отличают его от гипотонии:

• ухудшение состояния

• нарушение микроцирк русла

• нарушение серд.ритма

Лечение при любом виде шока:

1. Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. Дать увлажненный кислород (через маску или носовой катетер), ИВЛ.

4. Сосудистый доступ (лучше 2 вены).

5. Эвакуация содержимого желудка, парентеральное питание.

6. Устранить основную причину развития шока (остановить кровотечение, купировать болевой синдром, прекратить введение аллергена, устранить напряженный пневмоторакс и т. д.).

7. Коррекция ОЦК при признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД — начать инфузионную терапию растворами 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина, 5% альбумина 10-20 мл/кг/ч болюсно или в/в кап 15-20 мин. Под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких. Сначала волюм-эспандерный р-р (можно 40 и более мл/кг), затем инотропные препараты. Если нет эффекта можно повторить.

8. Инотропы при артериальной гипотензии — введение в/в титрование допамина 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Пошаговое повышение (шаг – 2-2,5) до 10 каждые 10-15 мин. Исключение ПЛГ, при нем препарат первой линии – добутамин.

Методика введения допамина: «матричный» раствор готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл — 40 мг) в 100 раз (1 мл — в 100 мл физраствора или 5%-ной глюкозы). Приготовленный раствор вводится в/в капельно или струйно, его дозировка зависит от задач терапии. Введение этого раствора в дозе 0,3 мл/кг/ч (2 мкг/кг/мин) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/кг/ч (4 мкг/кг/мин) — кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), в дозе 1,2 мл/кг/ч (8 мкг/кг/мин) — сосудосуживающий эффект.

При неэффективности: допамин+добутамин 25 мкг/кг/мин.

9. Для детей с ЭНМТ : гидрокортизон 1-2 мг/кг каждые 6ч, болюсно, можно увеличить на 2-2,5 каждый 4ч. Или дексаметазон 0,5 мг/кг , можно повторно каждые 2-6ч. Если нет эффекта – адреналин 0,05-0,3 мкг/кг/мин с увеличением на 0,1 каждые 15 мин при необходимости. Максимальные дозы 3-5 мкг/кг/мин. Можно вводить 2 инотропных препарат сразу. При неэффективности адреналина – норадреналин.

У детей с массой более 1000гр – сначала адреналин, потом ГКС.

10. Коррекция сопутствующих состояний: гипогликемии, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности.

Целевые показатели через 1 час после терапии:

• -белое пятно менее 3 сек

• -нормальный пульс

• -нормальная температура

• -нормальное АД

• -разница сатурации пре- и постдуктальной менее 5%

• -сатурация крови 90-95

• -снижение лактата в динамике

• -увеличение диуреза

Неотложная помощь при анафилактическом шоке.

1. Прекратить поступление аллергена в организм больного;

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости – коникотомия, интубация трахеи);

3. Уложить больного, приподняв ему ноги;

4. Повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;

5. Провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин);

6. Обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл/год жизни (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затруднённом доступе – внутримышечно);

7. Повторно вводить эпинефрин («адреналин») в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;

8. Внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5-2,0 мл общего объёма введения);

9. При неэффективности – повторить введение глюкокортикоидов;

10. Внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1-0,15 мл/год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года;

11. Начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

12. При артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления;

13. При распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида;

14. При бронхоспазме ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

15. При сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта – внутривенное титрованное введение допамина 8-10 мкг/(кг×мин) при контроле уровня ад и пульса;

16. По жизненным показаниям – провести интубацию или коникотомию, СЛР

17. После стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации.

Мониторинг состояния новорожденного после перенесенного шока:

Ежедневно: контроль диуреза, своевременная коррекция вводимой жидкости, состава парентерального питания, дозировки нефротоксичных препаратов в зависимости от функций почки;

1 раз в 3-4 дня: б/х крови (креатинин, электролиты, белок, почечные ферменты), ОАМ, мониторинг сократительной способности миокарда и показателей центральной гемодинамики;

1 раз в неделю: гемостазиограмма.