2. Полиомиелит с поражением цнс

• паралитическая формы:

• спинальная (от уровня поражения – поясничный, грудной, шейный отделы СМ);

• бульбарная (поражение ядер краниальных нервов)

• понтинная (поражение ядер 7 пары);

• сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная);

• церебральная форма (синдром полиоэнцефалита).

• непаралитические формы (менингеальная форма или синдром серозного менингита).

3. С учетом осложнений

• осложнения острого периода

  • - дыхательная недостаточность;

  • - сердечная недостаточность;

  • - другие редкие осложнения (парез кишечника или мочевого пузыря и др.);

  • - вторичная бактериальная инфекция (локальная или системная, сепсис).

• осложнения резидуального периода

  • - со стороны ОДА (деформации костей, отставание в росте костей);

  • - со стороны других органов и систем (сердечной, вегетативной).

4. В зависимости от течения

• - острое;

• - затяжное;

• - хроническое (постполиомиелитный синдром)

Клиническая картина

ИП = 4-35 дней, в среднем 1-2 нед

• Вирусоносительство 

  • выделение вируса из кишечника,

  • отсутствуют как клинические, так и лабораторные признаки инфекции.

• Инаппарантная форма (или асимптомная форма) 

  • отсутствием клинических проявлений

  • диагностируют только в очагах инфекции на основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и/или на основании серологических реакций (увеличения титра антител).

  • При отсутствии роста антител - вирусоносительство.

• Висцеральная форма («малая болезнь» или абортивная форма) 

  • протекает как неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2-5 дней

  • с катаральными явлениями (гиперемия и болевой синдром в ротоглотке) и/или дисфункцией ЖКТ (рвота, жидкий стул, боли в животе)

  • не сопровождается поражением нервной системы и характеризуется благоприятными исходами.

• Менингеальная форма (или непаралитическая форма) 

  • в виде серозного менингита с одно- (сразу с менингита) или двухволновым (висцеральные симптомы, затем апирексия, затем менингит) течением.

  • выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильности пульса и АД (гипотония, тахикардия)

  • менингеальные симптомы

  • изм ЦСЖ - ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз – до 30-400 клеток в 1 мкл, повышенное до 1 г/л содержание белка

  • В ОАК - умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, при нормальной СОЭ.

• Паралитическая форма

• Спинальная форма – до 95%

• параличи ног, рук, реже – рук, шеи, туловища

• моно-, пара-, три- или тетрапарезы

• чаще проксимальные группы мышц

• поражения диафрагмы и межрёберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) - цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межрёберных промежутков и эпигастральной области, дыхание становится «поверхностным».

• Бульбарная форма – до 4%

• чаще ядра 9, 10, реже 11 и 12 нервов

• нарушается глотание, речь, фонация

• исчезает глоточный небный и рефлексы, снижается кашлевой, отмечается асимметрия или неподвижность нёбных дужек, язычка, мягкого нёба,

• избыточная секреция слизи, которая скапливается в ВДП и обтурирует их, дополнительно нарушая дыхание

• поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров - развитие аритмичного дыхания с паузами, других патологических ритмов дыхания, нарушений сердечного ритма (брадикардии или тахикардии), снижения АД и развития коллапса

• Понтинная форма – до 2%

• поражение 7 нерва, паралич лицевых мышц

• проявляется асимметрией мимической мускулатуры лица, сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта, лагофтальмом, парезом лобной мышцы.

• Смешанные формы – наиболее тяжелая - бульбоспинальная

Выделяют 4 периода в течении паралитической формы

препаралитический	1-6 дней	от начала болезни до выявления первых признаков поражения двигательной сферы лихорадка 38-39, интоксикация, катар, поражениеЖКТ, болевой синдром (в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков), фасцикуляции, вегетативные расстройства может иметь двухволновое течение. может полностью отсутствовать, и тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей («утренний паралич»).
паралитический	1-3 дня	от момента появления парезов и параличей и в течение времени их стабилизации периферический паралич – гипотония, гипотрофия, гипорефлексия, асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности и проводниковых расстройств В ЦСЖ – на ранних стадиях болезни отмечается клеточно-белковая диссоциация до 30-200 клеток в 1 мкл, с последующим переходом с 10-12 дня болезни в белково-клеточную диссоциацию, для которой характерно нарастание белка при нормальном или минимальном плеоцитозе заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций.
восстановительный (ранний – с 2 недель до 2 мес., поздний – с 2 мес. до 2 лет)	2-3 года	с первых произвольных движений в пораженных мышцах постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций.
резидуальный	Более 3 лет	остаточные явления в виде стойких парезов и параличей, не имеющих тенденцию к восстановлению деформация конечностей, атрофия мышц, отстав роста

Дифференциальная диагностика

определяется его клинической формой

• Менингеальная форма полиомиелита – Серозный менингитом другой вирусной (энтеровирусной неполио-, паротитной, герпесвирусной этиологии), реже бактериальной (боррелиозной, иерсиниозной, туберкулезной этиологии). Развитие заболевания у привитых; - чаще дети школьного возраста (7-17 лет); - летне-осенняя сезонность (реже – весенне-летняя); - наличие экзантем (везикулезного, пятнисто-папулезного и розеолезного характера) в 20-40% случаев, которые могут предшествовать клинической картины менингита; - развитие менингита после присасывания клеща (при клещевом энцефалите) или на фоне мигрирующей эритемой (при нейроборрелиозе); - более высокие показатели плеоцитоза от нескольких сотен до 1-1,5 тысяч клеток в 1 мкл у 70-55% детей.

• Спинальная форма полиомиелита – Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита. Развитие заболевание у привитых против полиомиелита; - чаще в возрасте от 7 до 12 лет; - весенне-летняя сезонность заболевания; - развитие парезов через 3-30 дней (чаще 7-14 дней) после присасывания клеща; - поражение чаще передних рогов шейного утолщения, крайне редко – поясничного, максимально выраженное поражение сегментов спинного мозга, близко расположенных к месту первичного аффекта, - парезы чаще мышц верхнего плечевого пояса, шеи и рук.

• Бульбарная формы – Опухоль ствола. Отсутствие общеинфекционной симптоматики; - наличие симптомов внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота); - иногда отек диска зрительного нерва на глазном дне у больных с сохраненным уровнем сознания; - сочетание мозжечковой, пирамидной и стволовой симптоматикой в 90-80%; - важное диагностическое значение имеет МРТ, выявляющее объемное образование, а также развитие окклюзионной гидроцефалии (тривентрикуломегалия) нехарактерные для полиомиелита.

• Церебральная форма полиомиелита – Энцефалит (менингоэнцефалит другой вирусной этиологии) полушарной локализации. Наличие некротического или демиелинизирующего характера поражение вещества головного мозга; - развитие заболевания у вакцинированных.

Осложнения

в паралитическом периоде

• аспирация, пневмония, ателектаз легкого,

• интерстициальный миокардит

• при бульбарной форме иногда возникает острое расширение желудка, язвы желудка, желудочные кровотечения

• тромботические осложнения вследствие неподвижности

Лечение

Специфического лечения нет.

• Режим строго по­стельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения для по­раженных конечностей, сменой поло­жения каждые 2ч — «лечение положени­ем». Сокращение до минимума внутри­мышечных манипуляций

• Абортивная форма

  • не требует специального лечения,

  • кроме строгого постельного режима до нормализации температуры

  • и симптоматических средств (антипиретики и анальгетики).

• При менингеальной форме

  • рекомбинантные интерфероны (виферон, интераль, реаферон) или индукторы интерферона (анаферон детский, циклоферон),

  • ноотропы (пантогам, энцефабол, пикамилон, ноотропил, аминалон),

  • при плеоцитозе свыше 300 клеток в 1 мкл — НПВС (ибупрофен, нейродикловит),

  • нейровитамины (нейромультивит, мильгамма)

  • дегидратационная терапия (лазикс, диакарб)

  • сосудистые препараты (цитофлавин, актовегин, трентал)

• При паралитических формах полиомиелита лечение зависит от периода болезни.

  • постельный режим, физический покой, исключение в/м инъекций,

  • купирование болевого синдрома – НПВС, теп­лые влажные обертывания пораженных конечностей до 8 раз в день; УВЧ на пора­женные сегменты спинного мозга; элект­рофорез с новокаином или димексидом.

  • этиотропная - противовирусные препараты (рекомбинантные интерфероны: виферон в свечах до 14 дней, интераль в/м, затем индуктор гамма-интерферона анаферон детский до 1 мес.),

  • энергокорректоры (элькар в дозе 50-70 мг/кг/сут на 2 раза внутрь до 3-6 мес.),

  • При дыхательных нарушениях - ИВЛ, Для предупреждения развития неспе­цифических осложнений со стороны верх­них дыхательных путей больного уклады­вают на 5—10 мин в положение с возвы­шенным ножным концом кровати (угол 30—35°) — поза Транделенбурга, удаляют слизь из дыхатель­ных путей, кормят только через зонд.

  • в тяжелых случаях - 1-5 дней ГКС (преднизолон, гидрокортизон) из расчета до 10 мг на 1 кг массы тела в пересчете на преднизолоновые единицы.

  • сосудистые препараты (актовегин, цитофлавин, солкосерил, трентал),

  • дегидратационных (лазикс, маннитол) средств,

  • центральных холиномиметиков (глиатилин),

  • антихолинэстеразных препаратов (аксамон (ипидакрин) 5-15 мг/сут в/м или п/к, или внутрь до 1 мес.). Необходимы повторные курсы антихолинэстеразных препаратов (1 курс в 4-6 мес.) при отсутствии сухожильных рефлексов.

  • поливитамины

  • проведение физиотерапевтических процедур, массажа, ЛФК, санаторно-курортное лечение

  • проводят ортопедическую коррекцию (протезирование, хирургическое вмеша­тельство).

Правила выписки пациентов.

Выписка проводится не ранее 14-16 дня при менингеальной форме полиомиелита и не ранее 30-35 дней — при паралитической форм.

Профилактика

• Изоляция больного не менее 4—6 нед. от начала заболевания. В очаге проводят текущую и заключитель­ную дезинфекцию с использованием дез­инфицирующих средств. На контактных - карантин на 21 день с момента изоляции больного; осмотр педиатром (ежедневно) и невропатологом (однократно). Всем де­тям до 5 лет, непривитым или привитым с нарушением календаря профилактиче­ских прививок, проводят экстренную им­мунизацию ОПВ.

• обязательная вакцинация, преимущественно комбинир схема: вакцинация 1 и 2 — инактивированной полиовакциной, вакцинация 3 и все ревакцинации — оральной живой полиовакциной Сейбина. Схема: 3-4,5-6 мес. R1-2-3 – 18 мес., 20 мес., 14 лет.

Вакцины

• ОПВ

• Имовакс Полио

• Полиорикс

• Комбинированные

• Тетраком, Пентаксим – включают Имовакс Полио.

• Инфанрикс Пента, Гекса, Полио-Хиб – включают Полиорикс.

Диспансеризация. 

Реконвалесценты полиомиелита должны состоять на диспансерном учете не менее 5 лет. Ежегодно не менее 2 раз в год осуществляется ЭНМГ мониторинг, реконвалесценты получают нейрореабилитационную терапию (2-3 курса в год), а 1 раз в год — санаторно-курортное лечение. Дети, перенесшие полиомиелит, подлежат вакцинации инактивированной вакциной по обычной схеме.