93. Принципы терапии и профилактики острых кишечных инфекций.

Показания к госпитализации:

• клиника обезвоживания

• изменение психического состояния

• малый возраст/вес пациента (менее 6 мес или менее 8 кг)

• отягощен преморбид фон (недонош, хр забол)

• лихорадка выше 38 (дети менее 3 мес), выше 39 (от 3 мес до 3 лет)

• видимая кровь в стуле

• выраженые диарейный синдром

• упорная рвота

• отс эффекта от оральной регидратации

• отс эфеекта амбул лечения в теч 48 ч

• симптомокомплекс тяж инфекц заболевания с наруш ССС, шоком, ПОЛ

• эпид показания (многодет семьи, коммуналки и тд)

• невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальн, технич проблемы)

Принципы комплексной терапии ОКИ:

• диетотерапия (низколактозные смеси, смеси на основе изолятов соевого белка, гидролизата сывороточного белка, BRAT-диета, пробиотические продукты);

• пероральная регидратация и/или инфузионная регидратационная и дезинтоксикационная терапия;

• этиотропная терапия (пробиотики, энтеросорбенты, иммуноглобулины, по показаниям – антибактериальные препараты);

• патогенетическая и симптоматическая терапия (ферментотерапия, коррекция микробиоценоза, восстановление обменных нарушений, цитомукопротекция и др.);

• иммунотерапия: иммунные и иммунобактериальные препараты в остром периоде и периоде реконвалесценции.

Диета:

• Адекватный режим питания

• Постоянная коррекция рациона в динамике заболевания

• Использование продуктов с пробиотическими свойствами

• Назначение специальных продуктов с дифференцированным составом макронутриентов (низколактозные, безлактозные, соевые смеси, гидролизаты белка, продукты со среднецепочечными триглицеридами и др.) при наличии соответствующих показаний

• Использование продуктов с биологически активными ингредиентами (нуклеотиды, пребиотики, лизоцим и др.)

• Механическое и химическое щажение.

• Кратность кормлений и количество пищи на один прием определяется возрастом, тяжестью состояния, наличием и частотой рвоты. Питание осуществляется в соответствии с режимом по возрасту, обязателен ночной перерыв в кормлении. Общий принцип: уменьшение объема, увеличение кратности питания.

• При легких формах - питание, соответствующее возрасту: суточный объем питания на 1-2 дня рекомендуется уменьшить на 15-20%, увеличить кратность питания на 1-2 кормления (4-6 кормлений). К 2-3 дню восстанавливать объем питания.

• При среднетяжелых формах – пища в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30% с восстановлением объема к 4-5 дю.

• При тяжелых формах - можно пропустить 1 кормление, затем уменьшение объема пищи не более чем на 50% и увеличение кратности кормлений до 8–10 раз в сутки. Начиная с 3-4 дня – объем пищи постепенно увеличивается и к 6-8 дню восстанавливается.

Объем и кратность кормлений при ОКИ у детей

Объем разового кормления (мл)	Интервал (часы)	Количество кормлений	Суточный объем (мл)
25-50	2	10	250-500
60-80	2,5	8	480-640
90-100	3	7	630-700
110-160	3,5	6	660-960
170-200	4	5	850-1000

Принципы диетотерапии:

• Дети, находящихся на естественном вскармливании,продолжают получать грудное молоко, при необходимости коррекция диеты матери. При выраженной клинике лактазной недостаточности - использование фермента лактазы (из расчёта 700 единиц на 100 мл грудного молока).

• Дети, находящиеся на искусственном вскармливании

  • При легком течении - продолжают использовать пресные заменители женского молока, которые ребёнок получал до заболевания. Возможно включение в рацион ребёнка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики.

  • При среднетяжелых формах - низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовится без молока.

  • При тяжелых формах - применение лечебных гидролизатныхых смесей, обогащенных нуклеотидами, цинком, среднецепочечными триглицеридами.  У детей раннего возраста с отягощенным преморбидный фоном - смеси для недоношенных обогащенные белком.

• У детей второго полугодия жизни и старше (при переносимости) используют творог, мясной фарш. В каше и овощное пюре можно добавлять безлактозную или гидролизатную смесь.

• При отказе пациента от самостоятельного перорального питания кормление осуществляют через назогастральный зонд.

• При нарушении всасывания углеводов (при развитии первичного “осмотического” типа диа­реи (при ОКИ вирусной этиологии) или вторичного генеза (при ОКИ «инвазивного» типа) в результате ферментативной (главным образом, дисахаридазной) недостаточности и бро­дильного процесса (метеоризма), который проявляется беспокойством ребенка, вздутием жи­вота, отрыжкой, брызжущим пенистым стулом после каждого кормления) - необходимо ограни­чить/исключить стандртные адаптированные молочные смеси. В этих случаях в питание ребенка следует назначать низколактозные или безлактозные продукты питания и детские смеси.

• Объем продуктов прикорма уменьшают, исключают цельное коровье молоко, соки. Ограничения в диете сохраняются до стойкой нормализации стула. Детям старше года протертая пища (отварной рис, суп-пюре из овощей) с ограничением жира.  Можно рекомендовать приём неадаптированных кисломолочных продуктов.  Детям, переносящим тяжёлые формы, с целью коррекции белково-калорийной недостаточности используют комплексные и сбалансированные безлактозные смеси для энтерального питания под контролем энергетической ценности рациона. С 3-4 дня - хорошо проваренная паровая рыба или мясо (стол 4 протертый).

• На 2-3  недели исключить продукты, усиливающие перистальтику и брожение (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, горох, фасоль, свёкла, огурцы, белокочанная капуста, виноград, кислые фрукты и ягоды). Исключаются жирные, копчености свиная жареная, острые приправы и пряности.

Диета "BRAT".

• ВОЗ рекомендует её в острый период нетяжёлой ОКИ детям старше 3 лет.

• Название представляет собой аббревиатуру: первые буквы английских слов банан, рис, яблочное пюре и тост.  Содержит мало клетчатки, малое количество жиров, легкая усвояемость, уменьшение вздутия живота, пресность, отдых для пищеварительной системы.

Медикаментозная терапия

Пробиотики

• в ранние сроки с целью профилактики

• в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза.

• реомендованные штаммы: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, lactobacillus reuteri DSM 17938, lactobacillus acidophilus LB

Сроки назначения пробиотической терапии у детей с ОКИ

Период инфекции	Срок назначения	Длительность терапии
Острый	С момента обращения	В течение всего острого периода
Есть показания к а/б терапии	С момента обращения, одновременно с а/б терапией	После окончания терапии продолжать еще 2-4 нед
Реконвалесценции	С момента обращения	2-4 нед

Противорвотные препараты

• Большинству детей с ОКИ противорвотные средства не требуются, если доступна оральная регидратация. 

• Противорвотное средство в качестве одной дозы могут быть рекомендованы детям, если недоступна оральная регидратация.

• Ондансетрон - селективный блокатор серотониновых рецепторов, может быть использован в качестве противорвотного средства (перорально или парентерально от 1 месяца 0,1- 0,15 мг/кг)

Этиотропная терапия

Показания к антибактериальной терапии при бактериальных ОКИ:

• Инвазивный тип диареи - колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты сальмонеллезной, шигеллезной, кампилобактериозной, иерсиниозной этиологии, вызванные энтероинвазивными и энтерогемморрагическими эшерихиями или условно-патогенными бактериями

• Секреторный тип диареи - тяжелые формы, среднетяжелые формы у детей до 2 лет, легкие формы у детей из групп риска (ИДС, выраженные нарушения моторно-эвакуаторных функций кишечника, повышение проницаемости кишечного барьера при хронических заболеваниях кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, пороки развития и др

• Холера, брюшной тиф, амебиаз - вне зависимости от тяжести заболевания

Неспецифическая терапия

• Стопдиар (нифуроксазид + симетикон) - препарат первого выбора для стартовой терапии при подозрении на инфекционную природу диареи. 

• (симетикон - поверхностно-активное пеногасящее средство, уменьшающее газообразование в кишечнике, что особенно актуально для детей раннего возраста, которые страдают от повышенного газообразования на фоне инфекционной диареи.)

Специфическая терапия антибиотиками

• Дизентерия: азитромицин (12 мг/кг в первый день, далее 60 мг/кг в течение 4 дней), цефтриаксон (50 мг/кг внутримышечно в течение 2-5 дней).

• Эшрихиоз: азитромицин (10 м/кг/день, 3 дня).

• Сальмонеллез : цефтриаксон (50-100 мг/кг в/м) 3-5 дней

• Кампилобактериоз: азитромицин (10 мг/кг, 3 дня или 30 мг/кг однократно, если давность заболевания меньше 72 часов)

Ферментотерапия

• Направлена на коррекцию вторичных нарушений пищеварения на фоне оки

• Показания: среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ, протекающие по типу "инвазивной" или "осмотической" диареи с вовлечением в процесс тонкого отдела кишечника.

• Выбор препарата зависит от топики поражения ЖКТ, типа диареи, результатов копрограммы, активности входящих панкреатических ферментов (амилазы липазы протеаз)

• Назначаются: (в остром периоде - не назначаются)

• в периоде расширения диеты

• при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии

• в периоде реконвалесценции при сохраняющихся нарушениях пищеварения

Креон, Панкреатин, Мезим, Микразим перед едой 3-4 р/сут

Профилактика ОКИ

противоэпидемические мероприятия

• изоляция заболевших

• проведение текущей дезинфекции

• наблюдение за контактными 7 дней, бак обследование контактных

• выписка переболевших при полном выздоровлении и 2 отриц исслед кала (интервал 2 дня, через 2 дня после окончания а/б-терапии)

• диспансерное наблюдение переболевших: эшерихиоз, дизентерия – 1 мес, сальмонеллез – 3 мес (снятие с учета после 2 отриц бак обседований)

10 правил для предотвращения ОКИ/пищ отравлений

1. выбор безопасных пищ продуктов

2. тщательное приготовление пищи

3. употребление пищи без промедления

4. тщательное хранение пищ продуктов

5. тщательный прогрев приготовленной заранее пищи

6. отс контакта между сырыми и готовыми пищ продуктами

7. мытье рук

8. чистота кухни

9. защита пищи от насекомых и грызунов

10. использование чистой воды