67. Язвенная болезнь. Этиопатогенез, классификация, клиника, лечение, профилактика.

Язвенная болезнь

- хроническое, рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии,

- ведущим проявлением язвенной болезни является образование дефекта (язвы) стенки желудка или двенадцатиперстной кишки

Этиология.

Выделяют экзогенные и эндогенные этиологические факторы.

К экзогенным относят:

• нарушение питания,

• длительный прием медикаментов,

• инфекции (хеликобактерии) – основной фактор

К эндогенным:

• заболевания других органов системы пищеварения,

• эндокринную патологию,

• нарушения ЦНС,

• заболевания обмена веществ

+предраспологающие факторы: наследственная предрасположенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.), 0(1) гр крови, стресс, вредные привычки

Патогенез:

нарушение равновесия между факторами агрессии и элементами защиты

Факторы защиты  слизистой желудка:

Факторы агрессии:

- слизисто-бикарбонатный буфер - нормальная регенерация - достаточное кровоснабжение - наличие в слизистой оболочке ПГ - ПГ тормозят секрецию соляной кислоты и обладают антигастриновой активностью.

- увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное) - ваготония - гиперпродукция гастрина - гиперпродукция соляной кислоты и пепсина - расстройство выработки пепсиногена и пепсина - гастродуоденальная  дисмоторика (задержка или ускорение эвакуации из желудка) - травматизация гастродуоденальной слизистой - нарушение нервной и гуморальной регуляции: корковые и подкорковые центры, вегетативная нервная система, рецепторный аппарат желудка, система нейротрансмиттеров -  обсеменение слизистой оболочки желудка H.pylori - аутоимунные нарушения

Гормональные факторы играют роль в патогенезе язвенной болезни:

- уровень половых гормонов

- уровень гормонов надпочечников

- уровень гастроинтестинальных пептидов

- биогенные амины: гистамин, серотонин, катехоламины

- нарушение перекисного окисления липидов

Решающее значение в развитии язвенной болезни и хронического гастродуоденита играет H.pylori, которая вырабатывает уреазу, протеазу, фосфолипазы, различные цитотоксины, повреждающий защитный барьер, слизистой оболочки. Наиболее патогенны - VacA- штамм и CagA- штамм.

• вырабатывает уреазу (помогает проникать через защитные барьеры организма), протеазы, ФЛ-зы, цитотоксины

• запускает аутоиммунные механизмы патогенеза

• повреждение защитного барьера слизистой желудка

• поверхностный гастрит и дуоденит

  • нарушение секрето- и кислотообразования, выработки слизи, повреждение эпителия, микроциркуляторные расстройства

  • повышение уровня гастрина → усиленная секреция СК → дуоденит → желудочная метаплазия в ДПК → заселение ДПК хеликобактерами

  • хроническое воспаление → атрофия → дисплазия → MALT-лимфома (мальтома) или рак

Классификация ЯБ:

 от наличия H.pylori :

• - ассоциированная с H.pylori,

• - неассоциированная H.pylori  или идиопатическая

• - симптоматические язвы (на фоне других заболеваний)

  • лекарственные,

  • стрессовые,

  • при эндокринной патологии

  • и при других хронических заболеваниях.

по локализации язвы:

• - язва желудка: 

  • а) кардиальные

  • б) субкардиальные

  • в) тела желудка

  • г) антрального отдела

  • д)пилорического отдела;

• - язвы двенадцатиперстной кишки:

  • а) луковицы,

  • б) постбульбарного отдела

по числу язвенных дефектов:

• одиночные,

• множественные

по размеру:

• мелкие,

• средние,

• большие,

• гигантские

по фазе:

• обострение,

• рубцевание,

• ремиссия,

  • неполная

  • полная

• рубцово-язвенная деформация желудка и ДПК

по течению

• впервые выявл

• редко рецидивир (ремиссия более 3 лет)

• непрерывно-рецедивир (ремиссия менее 1 года)

по осложнениям:

• неосложненная,

• осложненная

  • кровотечение

  • прободение

  • пенетрация

  • рубцово-язвенный стеноз

по клинико-эндоскопическим стадиям:

1. свежая язва

2. эпителизация дефекта

3. заживление дефекта при гастродуодените

4. ремиссия

Клиника:

• типичный болевой синдром: 

  • в эпигастр и околопупоч

  • после голода 1,5-2 ч, ночью

  • уменьшается после еды (буферное действие)

  • иррадиирует за грудину, в сердце,  поясничный, нижний грудной отдел позвоночника

• Изжога, Отрыжка, Рвота, Тошнота,

• Повышенный аппетит,

• Склонность к запорам или неустойчивому стулу,

• Эмоциональная лабильность, Повышенная утомляемость.

Анамнез:

- характер питания: микроволновая печь

- наличие вредных привычек

- сопутствующие заболевания

- приём НПВС

- семейный анамнез.

Диагностика язвенной болезни:

• ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускор СОЭ, мб анемия

• протеинограмма, билирубин крови

• ОАМ, амилаза мочи

• копрограмма: скрытая кровь

• УЗИ ОБП

• рентгенография желудка

• Эзофагогастродуоденоскопия:

осмотр, оценка моторной и  эвакуаторной функции: нарушение работы сфинктера, рефлюксы.

Эндоскопическая картина при язвенной болезни желудка:

I стадия: Свежая язва

- глубокий дефект слизистой оболочки округлой или овальной, реже неправильной формы;

-  по краю приподнятый гиперемированный вал за счёт воспаления, инфильтрации и отёка;

- дно дефекта покрыто беловатым фибрином.

II стадия:  эпителизирующаяся язва;

III стадия: заживления язвы.

• Морфологическая диагностика (взятие биопсии):

с передней и задней стенки, 2 в теле, 2 в антральном отделе.

+ Для уреазного теста и для бактериального исследования кусочки берутся дополнительно.

+ биоптат слизистой двенадцатиперстной кишки.

 + При ЯБ дополнительный кусочек из периульцерозной зоны,  непосредственно из язвы забор материала не делают из-за опасности кровотечения.

 Оценка степени:

- обсемененности;

- активности воспаления;

- атрофии;

- кишечной метаплазии: замена одного типа эпителия другим.

• Исследование секреторной кислотообразующей функции желудка:

• фракционное зондирование желудка: для определения секреторной и кислотообразующей функций желудка.

• внутрижелудочная ph-метрия - позволяет непрерывно оценивать секреторные процессы в различных отделах в канале тела и антрального отдела желудка при помощи специального зонда с двумя встроенными электродами.

  • "Гастроскан-5" -  компьютерная система для исследования базальной и стимулированной кислотности.  Измеряет значение pH с периодом 1 раз в минуту в течение двух-трёх часов в 3-5 точках ЖКТ у нескольких (до 5) пациентов одновременно. 

• Суточное мониторирование PH: оценка функций желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим,  позволяет изучить влияние на кислотопродукцию различных эндогенных и экзогенных факторов,  в том числе лекарственных средств,  а также точно диагностировать ДГР.

• При язвах двенадцатиперстной кишки - повышение показателя соляной кислоты.

• При ожогах слизистой оболочки тела желудка и кардиального отдела - снижение показателя соляной кислоты или норма.

Диагностика H.pylori:

• Эндоскопически (ФГДС):

  • гистологический

  • цитологический (в т.ч.  пристеночном слое слизи)

  • бактериологический

  • быстрый уреазный тест ("Хелпил"-тест, "CLO"-тест):  окрашивание под влиянием высвобождающегося аммиака  специфичность 95-100%

• Не требующие ФГДС:

  • дыхательный тест с меченой мочевиной ("С13-urea Breath Test"),  с немеченой мочевиной по регистрации продуктов жизнедеятельности "Хелик-Тест"  только в России);

  • серологический: обнаружение АТ путем ИФА (ИФА  высокоспецифичный метод Вестерн-блота)

  • выявление АГ H.pylori  в анализах кала, слюной, зубном налете-пцр (ненадежен)  в анализах кала ИФА (моноклональные антитела) - антиген-стул-тест

• стандарт первичной диагностики -  сочетание гистологического с другим.

Контроль эрадикации через 6 недель после лечения при условии, что  пациент не принимает антибиотики

Лечение:

см предыд вопрос

Диспансерное наблюдение больных с ЯБЖ и ДПК

Частота осмотров

• педиатр, гастроэнтеролог - каждые 3 мес в течение первого года, далее 2 раза в год,

• 1 раз в год стоматолог и ЛОР - врач

Методы обследования:

• ЭФГДС 2 разав год, исследование желудочной секреции 1 раз в год,

• общеклинические и кал на скрытую кровь, копрограмма 2 раза в год

Противорецидивое лечение: 2 раза в год (весна, осень) по 3-4 нед. Рекомендуется санаторно-курортное лечение: местные курорты, а также Ессентуки, Железноводск, Трускавец через 6 мес после обострения под контролем ЭФГДС.

Режим

• Освобождение от физкультуры показано на 6 мес после обострения, затем специальная группа или ЛФК.

• Для школьников рекомендуется дополнительный выходной день в неделю.

• Инвалидность при осложненном течении - от 6 мес до 2 лет.

• Группа здоровья III—IV.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику.