41. Атопический дерматит. Этиопатогенез. Клиника. Классификация. Вопросы терапии, профилактики.

Атопический дерматит – мультифакторное хроническое аллергическое заболевание,

• развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии,

• имеющее рецидивирующее течение

• с возрастными особенностями клиники

• и характеризующееся:

• экссудативными и (или) лихеноидными высыпаниями, зудом

• повышением уровня сывороточного IgЕ

• и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям.

ЭТИОЛОГИЯ

Эндогенные Ф:

• наследственность (АтД часто сочет с др аллерг забол – БА, алл ринит и др)

• атопия

• гиперреактивность кожи

Экзогенные Ф:

Причинные факторы (триггеры)		Факторы, усугубляющие действие триггеров
аллергенные	неаллергенные		климатогеографические нарушения характера питания нарушение правил режима и ухода за кожей бытовые условия вакцинация психологический стресс острые вирусные инфекции
пищевые (рыба, коровье молоко, яйцо, цитрусы, злаки, соя) бытовые пыльцевые эпидермальные грибковые бактериальные вакцинальные	психоэмоциональные нагрузки табачный дым изменение метеоситуации пищевые добавки ксенобиотики поллютанты

ПАТОГЕНЕЗ:

В основе патогенеза АтД лежит иммунозависимое аллергическое воспаление кожи на фоне активации Th2, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям.

1. проникновение АГ в организм (нарушение целостности кожного покрова – в рез воспаления или генетич обусловл нарушения процесса кератинизации (дефекты белков, липидов))

2. экспрессия и презентация АГ макрофагами

3. активация синтеза и секреция ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13;

4. синтез общего IgЕ и специфических IgЕ-антител;

5. фиксация IgЕ на мембранах тучных клеток и базофилов,

6. активация тучных клеток с выделением биогенных аминов, с развитием ранней фазы аллергического ответа, синтез соединений арахидонового цикла (тромбоксанов, лейкотриенов и т. д.) для участия в поздней фазе аллергического ответа;

7. повышение экспрессии молекул клеточной адгезии (САМ-1, VСАМ, селектин, интегрин) на поверхности лейкоцитов и эндотелия;

8. привлечение лейкоцитов из сосудистого русла

9. инфильтрация кожи;

10. реакция аллергического воспаления

11. в результате воспаления – нарушение соединений кератиноцитов между собой, нарушение эпидерамального барьера, увеличение транспирации, поступления аллергенов

КЛАССИФИКАЦИЯ

Стадии развития и фазы болезни	Клинические формы	Распространенность	Тяжесть течения	Клинико-этиологические варианты
1. Начальная 2. Выраженных изменений (период обострения): Острая фаза Хроническая фаза 3. Ремиссии: Неполная (подострый период) Полная 4. Клиническое выздоровление	Младенческая 1 мес – до 2 лет Детская 2 года – до 12 лет Подростковая 12-18 лет Экссудативная Эритематозно-сквамозная Эритематозно-сквамозная с лихенификацией Лихеноидная Пруригинозная	Ограниченный (очаги, 5-10% площади тела, умер зуд) Распростр (10-50%, сильн зуд) Диффузный (более 50%, за искл ладоней и носогуб треуг) Правило 9: одна ладонь равно 1% всей поверхности кожи.	Легкое Средн Тяжелое	С преобладанием Пищевой алл. Клещевой алл. Грибковой алл. Пыльцевой алл.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АД

Обязательные

Дополнительные

зуд кожных покровов; типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей экзематозные высыпания - на лице и разгибательных поверхностях конечностей; у взрослых – лихенизация и экскориации на сгибательных); хроническое рецидивирующее течение; атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.

ксероз (сухость) кожных покровов; ладонный ихтиоз; р-я ГНТ при кожном тестировании с аллергенами; локализация кожного процесса на кистях и стопах; хейлит; экзема сосков; восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушениями клеточного иммунитета; начало заболевания в раннем детском возрасте; эритродермия; рецидивирующий коньюктивит; складки Денье-Моргана (суборбитальные складки); кератоконус (коническое выпячивание роговицы); передние субкапсулярные катаракты; трещины за ушами; высокий уровень IgE в сыворотке крови.

КЛИНИКА :

1. зуд (+наруш сна)

2. стойкая гиперемия/преходящая эритема

3. папулезно-везикулезная сыпь

4. экссудация/мокнутие

5. отек

6. сухость

7. шелушение

8. экскориация (расчесы)

9. лихенификация (утолщение кожи)

10. корки

Обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни.

Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.

В европе оценка распространения и интенсивности клиники и производится по SCORAD (Scorinq of Atopic Dermatitis).

• распространенность (площадь поражения)

• интенсивность клиники (поражение кожи - 0-3 балла)

• субъ симптомы (зуд, наруш сна - 0-10 баллов)

Тяжесть течения

Легкое течение (обострения 1–2 раза в год):	Среднетяжелое течение (обострения 3–4 раза в год с короткими ремиссиями):	Тяжелое течение (непрерывное рецидивирующее течение):
Легкая гиперемия, экссудация, шелушение Единичные папулы Зуд слабый Увеличение ЛУ – до горошины	Множественные очаги поражения кожи Экссудация, лихенификация Расчесы и геморрагические корки Зуд умеренный - нарушает сон ребенка ЛУ увеличены – до фасоли	Множественные сливающиеся очаги поражения кожи Экссудация, лихенификация Трещины, эрозии, геморрагические корки Зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный - серьезно нарушает сон ребенка (мб инверсия сна - дневной сон) ЛУ увеличены - до лесного ореха (очень тяжелое – до грецкого)

Сопутствующие заболевания:

• Патология ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, колит, энтероколит, ЯБЖДП, дисбактериоз, реактивный панкреатит, гепатит, ДЖВП)

• ВСД, диэнцефальные расстройства, неврозы, внутричерепная гипертензия

• Патология ЛОР-органов (аллергический ринит, риносинусит)

• Патология органов дыхания (рецидивирующий ларингит, БА)

• Патология мочевыводящей системы (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, дисметаболическая нефропатия)

• Протозойно-паразитарные инвазии

Клинические формы

Младенческая фаза 0-2 г	Детская фаза 2-12 л	Пубертатная и взрослая фаза 12-18 л
- первые симптомы - на 3 мес - чаще в зимнее время - с лица: щеки (сух, красн, шелуш) и далее - разгибательные поверхности конечностей (колени, локти) и туловище. - везикулы, папулы, мокнутие, эрозии, серозные корочки. (мб + вторичная инфекция) - область подгузников остается свободной от высыпаний - экссудация - экзема (от легкого себостаза и минимальной эритемы до эритродермии) - зуд - хронический характер, обострения и ремиссии - к 18 мес либо разрешается либо видоизменяется	- воспаление на сгибательных участках: локтевых сгибах, подколенных ямках, шее, запястьях и лодыжках - папулы – бляшки - лихенификация - Бляшки – от бледных до красных, с шелушением и эрозиями, границы бляшек четко очерч или расплывч, с папулами вокруг - кожа сухая, бледная и пестрая (участки поствоспалительной пигментации + участки гипопигментации) - мб стигмы атопии – периорбитальная гиперпигментация, складки Денни-Моргана. - сезонность: обостряется зимой и осенью, улучшается летом	- начинается с периодом полового созревания. - лихеноидные папулы, лихенификация, инфильтрация, экскориация - в области сгибательных поверхностей + кисти, т.к. работа руками, их мытье (тыл кисти, подушечки) + веки (привычка растирать воспаленные веки) + аногенитальная область (лихенизация вульвы, мошонки и/или заднего прохода)

• экссудативная:

  • развивается в первые месяцы жизни,

  • щеки, ушные раковины, половые органы;

  • эритема, отечность кожи, микровезикулизация, мокнутие и корочки; часто вторичная инфекция;

• эритематозно-сквамозная:

  • локализация – туловище, шея, бедра, плечи;

  • сливающиеся очаги гиперемии и шелушения с нечеткими границами;

• лихеноидная:

  • чаще в 5-15 лет,

  • запястья, кисти, тыл стоп, локтевые и подколенные складки;

  • ограниченные очаги в виде бляшек, кожа в которых утолщена, гиперпигментирована, с выраженной складчатостью и усиленным кожным рисунком; в целом пораженная кожа сухая, сероватого цвета, со скрытым шелушением, экскориациями и иногда трещинами;

• пруригинозную:

  • у детей 12-16 лет

  • разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, туловище;

  • сильно зудящие, изолированные папулы и узлы на фоне лихенифицированной кожи, чаще экскориированные и покрытые корочкой, на месте расчесов – атрофические рубчики.

ДИАГНОСТИКА:

• Сбор аллергоанамнеза

• Физикальное обследование

• Специфическая аллергодиагностика

• Кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы);

• Концентрация общего IgE – низкая диагностическая ценность (низкий уровень IgE не исключает атопию и не является критерием диагноза).

• Определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови

• ОАК

• Эозинофилия, при + инфекции– нейтрофильный лейкоцитоз.

• Назначение элиминационной диеты, оценивается в динамике, спустя 2-4 недели.

ЛЕЧЕНИЕ:

Комплексная терапия из:

• диетотерапии

• мероприятий по контролю окружающей среды

• системной фармакотерапии

• наружной терапии

• реабилитации

1. Первый этап

• уход за кожей (смягчающие, увлажняющие средства)

• правильную организацию питания,

• устранение триггерных факторов,

• психологическую поддержку пациента

• слабые топические ГКС

2. Второй этап при недостаточности базовых мероприятий

• местн противовоспалит терапия ГКС, ингибиторами кальциневрина, антигистаминными

• антибиотики в случае вторичного инфицирования.

3. Третий этап

• системная терапия: ГКС, иммуносупрессанты (циклоспорин, азатиоприн),

• иммунотерапия, внутривенное введение Ig, УФтерапия

• +Местно: ГКС, ингибиторы кальциневрина.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Элиминация сенсибилизирующих продуктов у кормящей (молоко, яйцо, рыба, соя, арахис, цитрусы, ягоды, шоколад)

В три этапа:

1 этап — диагностическая элиминационная диета.

2 этап — лечебная элиминационная диета (с исключением всех выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов и триггерных факторов)

3 этап — расширение рациона в период ремиссии.

! ведение пищевого дневника.

Специальные смеси для искусственного вскармливания

• на основе высокогидролизованного белка (лактозные/безлактозные) – нутрамиген, прегестимил, фрисопен (LIPIL)

• на основе частичного гидролизованного белка – аптами, хумана, нан (ГА)

• высокогидролизованные смеси на основе белков молочной сыворотки – алфаре, нутрилон пепти аллергия, фрисопен

• аминокислотные смеси - NUTRILON аминокислоты, Алфаре Амино, Неокейт LCP, Неокейт Эдванс

Тактика введения прикорма

• по одному, в небольших количествах, монокомпонентный состав, гипоаллергенные продукты

• ввод прикорма только в период ремиссии

• каши - безмолочные и безглютеновые (гречневую, рисовую, кукурузную)

• овощи - кабачки, патиссоны, цветная, белокочанная, брюссельская капуста и др.

• не надо – говядину, телятину, яйцо и рыбу, молоч и кисломолоч (при непереносимости коровьего молока)

• фрукты – из зеленых яблок

Старшие дети

• неспецифическая гипоаллергенная диета (мб безмолочная, безглютеновая).

• мб + специализированные лечебные продукты на основе высокогидролизованного белка или аминокислотные смеси (питье или каши в объеме 200–400 мл в сутки)

• при сенсибилизации к ингаляционным аллергенам - диета с учетом возможности перекрестной сенсибилизации между ингаляционными и пищевыми аллергенами

КОНТРОЛЬ ЗА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДОЙ (при связи АтД с домашней пылью)

• матрасы и подушки в пластиковых чехлах, кипячение белья, частая его смена, убрать мягкую мебель, одежду из меха и шерсти, другие пылесборники (книги, занавески)

• Регулярная влажная уборка, вытирать все влажные поверхности

• Вытяжка, сушка одежды в проветриваемых помещениях вне жилой комнаты, не курить

• Исключить контакт с животными (домашние, в зоопарке)

• В период цветения – герметизировать окна, ограничить прогулки

• не использовать растительные лекарства и косметику

АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

не рекомендована при АтД, (может быть эффективна при БА, АР)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

- купирование воспаления и зуда,

- восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи,

Средства для ухода за кожей при АтД с нейтральным pH:

• Бепантен (крем и мазь)

• Биодерма

• А-дерма

• Авен

• Мустелла

• Дардиа

• Локобейз

• +солнцезащитные средства в солнечную погоду

Очищение кожи

• ежедневные непродолжительные прохладные ванны (10 мин), слабощелочные мыла

• НЕЛЬЗЯ: использовать мочалки, растирать кожу, использовать много мыла

• промокнуть кожу полотенцем, нанести средства для ухода

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (МГКС)

- первая линия

- 1-3 р/сут

Активность	МНН
IV очень сильные	Клобетазол
III сильные	Бетаметазон Гидрокортизон (с 6 мес) Метилпреднизолон (с 4 мес) Мометазон Флутиказон
II средней силы	Алклометазон
I слабые	Гидрокортизон Преднизолон

Комбинированные препараты (ГКС + АБ) – Дипрогент, Дермозолон

+ еще противогрибковый компонент – Тридерм, Пимафукорт

Во избежание побочных эффектов:

• использовать не более 14 дней;

• соблюдать суточную дозу (правило «кончика пальца» - ЛС на дист фаланге указ пальца =0,5 г). Безопасен следующий расход сильного ГКС:

  • для маленького ребенка – 15 г

  • для школьника – 30 г

  • для взрослого – 90 г

• Кратковременное применение сильного препарата эффективнее длительного применения слабого;

• В местах, где кожа нежная и тонкая (лицо, шея), не следует применять сильные препараты,

• ГКС предпочтительно - рано утром (до 8 часов)

• ГКС наносят не более 1-2 раза в день;

• Площадь нанесения должна быть минимальной;

• Комбинировать с др ЛС

• Отменять постепенно во избежание синдрома отмены (после отмены препарата через короткое время высыпания вновь возвращаются на тех же местах и со временем хуже отвечают на возобновление лечения тем же препаратом).

ИНГИБИТОРЫ КАЛЬЦИНЕВРИНА

- во вторую очередь,

- пимекролимус и такролимус (1-2 р/день)

- можно с 2 лет

СКИН-КАП (крем, аэрозоль)

- НПВС, разрешен с 1 года, содержит цинк

- 2 раза в сутки до 3-4 недель

НЕСТЕРОИДНЫЕ МЕСТНЫЕ ЛС

- дегтярные мази (нафталан, ихтиол – паста и мазь)

- действие наступает не сразу

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

- антигистаминные препараты,

- системные ГКС

- иммуносупрессивные препараты

- в случае инфекции - антибиотики.

Антигистаминные

- 1 поколения (супрастин – хлоропирамин 6 мг до 1 г, 8 мг до 6 л, 12 мг до 14 л 2 р/сут, тавегил - клемастин, пипольфен)

- 2 поколения без седативного эффекта (зиртек - цетиризин 0,25 мг/кг, кларитин - лоратадин - детям старше 2 лет и с массой тела до 30 кг – по 5 мг, более 30 кг – по 10 мг 1 р/сут).

- 3 поколения без седативного эффекта (дезлоратадин - 5 мг)

Эффективность терапии контролируют через 7 и 14 дней, и при успешном результате продолжают длительное время без смены препаратов с периодическим контролем. При отсутствии эффекта препарат заменяют другим (с иным действующим веществом).

Системные ГКС

- при выраженном обострении - кратковременный системный прием преднизолона, чтобы быстро подавить приступ в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела

Имуносупрессанты

- с тяжелым персистирующим заболеванием

- циклоспорин (нефротоксичность и гипертензия) длительным курсом

- микроэмульсия циклоспорина в низкой начальной дозе (2,5 мг/кг/сутки) улучшает клиническую картину заболевания.

- начальная доза составляет 150-300 мг/сутки, через две недели - снижение дозы на 100 мг каждую вторую неделю.

- азатиоприн - 2-2,5 мг, до начала действия препарата может пройти 6 недель.

Антибиотики

- У пациентов с АтД часто - поверхностная стафилококковая инфекция, которая может вызвать обострение дерматита.

- цефалоспорины и диклоксациллин в дозах 250 мг 4 раза в день для взрослых и 125 мг два раза в день (25-50 мг/кг веса в день в два приема) для младших детей до 5 дней.

ФЕРМЕНТЫ

Креон: 1/3-1/4 капсулы на 120 мл смеси

ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ:

1. этап – селективное подавление роста условно патогенной флоры Энтерол (2 капс в день с 1 г, 4 капс в день с 3 лет) 5-10 дней

2. этап – восстановление флоры (бактерийные препараты из лиофильно высушенных штаммов бифидо- и лактобактерий) – Нормобакт,Линекс (1 капсула 3 раза в день – с 2 лет), Аципол (1 капсула 3 раза в день – с 6 мес )

3. этап – стимуляция роста нормальной флоры - Дюфалак (лактулоза)

• 2,5 мл 1 раз в день – до 3 лет

• 5 мл 1 раз в день – 3-6 лет

• 7,5 мл 1 раз в день – 7-14 лет

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

• Полиоксидоний 0,07 – 0,15 мг/кг в/м 1 раз в два дня №5-10

• Ликопид 1 мг в сутки под язык – до 12 лет

• Иммунал от 1 года

• 4-10 капель – до 6 лет

• 10 -15 капель – старше 6 лет

3 раза в день в течение 4 недель

ФИЗИОТЕРАПИЯ - Фототерапия УФ-светом