51. Синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков. Понятие. Классификация. Клинические проявления.

«синдром вегетативной дисфункции» = вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, вегетативная дистония, вегетативная дисфункция, вегетативный невроз, дизвегетоз, вегетативная дисрегуляция, нейроциркуляторная астения, панические атаки, кардионевроз

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) — патологическое состояние,

• - характеризующееся нарушением вегетативной регуляции (дисбалансом) работы внутренних органов, сосудов, обменных процессов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутреней секреции и т. д.) (изменения всех систем организма носят функциональный, то есть обратимый характер.)

• - в результате первично или вторично возникших морфологических и/или функциональных изменений в вегетативной нервной системе (ВНС).

СВД – это не заболевание, а пограничное состояние, которое при определенных условиях, под влиянием внешних и внутренних факторов может трансформироваться в болезненное состояние, причем, чаще всего - это заболевания так называемого психосоматического ряда: артериальная гипертензия (ГБ), ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь и др.

Возрастные пики заболеваемости:

1. 6-8 л – первые стрессы

2. препубертат, пуберат – физ развитие, гормон изменения

3. 17-18 л – эмоц проявления, личностные расстройства

Этиология

Врожденные факторы:

• семейно-генетическая отягощенность (особенности ВНС у родителей),

• факторы пре и интранатального происхождения (заболевания и вредные привычки у матери, неблагоприятное течение беременности и родов)

Приобретенные факторы:

• органическое поражение ЦНС (особенно гипоталамической и стволовой области головного мозга) – микропатология, обусловленная перинатальными поражениями ЦНС, травмами нервной системы, последствиями нейроинфекции;

• психоэмоциональное напряжение, вызванное конфликтами в семье, школе, и т д

• психические и невротические расстройства (неврозы: астенический невроз, невроз навязчивых состояний)

• психоэмоц особенности личности ребенка (тревожность, чувствительность)

• умств и физ переутомление

• остр и хр инфекц и соматич заболевания, хронические очаги инфекции (распространенный кариес, аденоидит и тд.);

• гормональный дисбаланс (пубертатного периода, нарушение функции эндокр желез)

• металлозы, неблагопр экологические условия

• др причины (наркоз, вредные привычки, изб масса тела)

Патогенез

• действие внеш факторов – стресс-неспецифический ответ с участием нейроэндокринной системы – активация оси ГТ-ГФ-кора надпоч

• развивается общий адаптационный синдром - стресс, три стадии:

  • стадия тревоги – вкл механизмов адаптации

  • стадия сопротивления/напряжения – мобилизация всех резервов организма, равновесие

  • стадия истощения – срыв механизмов адаптации

• при срыве механизмов адаптации – дистресс (наруш интегр Ф ЦНС - вегетативный дисбаланс, истощиение СНС и ПНС на надсегм и сегм уровнях)

• нарушение вегетативной регуляции вн органов

  • обмена в-в, гемостаза, иммунитета

  • иннервации органов и сосудов

  • медиаторов и гормонов

  • повыш/сниж чувств-ти рецепторов

• клинические проявления

  • вегетативный криз (острое развитие дисфункции)

  • психосоматические заболевания (при хр существовании СВД)

Классификация

СВД классифицируют в зависимости от формы, вегетативных типов, фаз развития, клинических синдромов, характера течения.

Форма	Этиология	Тип	Ведущ синдром	Тяжесть	Течение
первич вторич (на фоне хр забол)	органич поражение ЦНС невроз пубертат посттравм дисФ и др	симатико тония ваго тония смеш	ДЖВП ДЖКТ НЦД дых невроз АГ АГипотензия	легк сред тяж	перманент пароксизм (кризы) вагоинсулярный симпато адреналовый смешанный смеш

Рабочая классификация и номенклатура форм СВД у детей.

Состояние ИВТ (анкета, КИГ в покое)	По причинам развития				По локализации (характер вовлечения в процесс)
	Первичные			Вторичные
1. Эйтония 2. Симпатикотония 3. Ваготония 4. Смешанный тип	Наследственно обусловленные (семейный фенотип ВНС) и на фоне дисгормоноза в пубертатном периоде			1. Неврологические заболевания: в/черепная гипертензия; гипоталамический синдром; церебральный арахноидит и др.; состояния после пренесенной нейроинфекции, травмы и др.; 2. Эндокринные заболевания (нарушения функции щитовидной железы и др.) 3. Металлозы и другие экопатологические состояния.		Генерализованный (системный); локальный (мононевроз): 1. с-м дискинезии ЖКТ 2. с-м дискинезии ЖВП 3. дыхательный невроз 4. НЦД: - по гипертоническому варианту - по гипотоническому варианту - по кардиальному варианту (МКД, дизритмия, «вагусное» сердце и др.)
По функциональному состоянию ВНС				По течению		Исход
Характер (тип) ВР (КИГ при КОП). 1. Гиперсимпатико- тонический (избыточный) 2. Нормальный (симпатикотоничес- кий) 3. Асимпатико - тонический (недостаточный)		Характер (тип) ВОД (по КОП) 1. Гипердиастолический 2. Гиперсимпати - котонический 3. Асимпатико - тонический 4. Астеносимпа - тический 5. Симпатико - астенический	1. Латентные или перманентные (ремиссия, обострение) формы 2. С пароксизмами (кризами) симпатоадреналовые вагоинсулярные смешанные Они начинаются и проходят внезапно у детей с латентной или перманентной формой СВД.		1.Обратное развитие 2. Прогрессирование 3. Формирование психосоматической патологии

• Периферические вегетативные расстройства - являются результатом поражения периферических вегетативных структур — симпатической и парасимпатической нервной системы. Они проявляются синдромами периферической вегетативной недостаточности (дисфункция висцеральных систем) и ангиотрофалгическими синдромами (вегетативно-трофическими нарушениями).

• Центральные вегетативные расстройства - связаны с дисфункцией надсегментарных структур ствола, промежуточного мозга, лимбической системы, больших полушарий. Они проявляются в виде психовегетативных синдромов и эндокринно-метаболическими нарушениями.

• Первичные вегетативные расстройства - являются результатом непосредственного поражения вегетативных структур, возникают на ранней стадии заболевания. Причинами могут быть наследственные, приобретенные дегенеративные или аутоиммунные заболевания.

• Вторичные вегетативные расстройства - являются осложнением других соматических, неврологических или психических заболеваний, возникают на поздней стадии болезни.

Клинические проявления СВД

Клиническая картина СВД у детей очень полиморфна. Она в основном зависит от возраста, исходного вегетативного тонуса, клинического синдрома и характера течения.

До 1 г	1-7 лет	7-12 лет	13-16 лет
- преобладают желудочно-кишечные расстройства (срыгивания, неустойчивый стул, метеоризм, кишечные колики).	- преобладание желудочно-кишечных нарушений (дискинезии желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника), - мб функциональной кардиопатии, - мб цефалгического синдрома в виде мигрени, - мб нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, - мб ночные страхи.	- увеличивается частота цефалгического синдрома как в виде мигрени, так и головной боли напряжения, - функциональной кардиопатии, - вестибулопатии, - гипервентиляцион синдрома, - синкопальных состояний.	- чаще цефалгический синдром, - функциональная кардиопатия (особенно с кардиалгическим синдромом), - гипервентиляционный синдром - нейрогенные обмороки. - вазомоторный ринит - астенический синдром - эмоциональные, личностные расстройства

Дети с СВД могут предъявлять самые разнообразные жалобы. Они, как правило, плохо переносят поездки на транспорте, душные помещения, иногда у них возникают головокружения и даже кратковременные потери сознания (обмороки). Нередко отмечается лабильное артериальное давление, повышенная утомляемость, беспокойный сон, нарушение аппетита, неустойчивое настроение, раздражительность. Могут отмечаться жалобы на неприятные ощущения в ногах, которые нередко сопровождаются онемением, зудом; обычно они появляются перед сном и усиливаются в первой половине ночи (при ваготонии). Нарушается процесс засыпания, дети не могут найти удобное положение для ног (симптом «беспокойных ног»). Часто предъявляются жалобы на частое мочеиспускание, нередко диагностируется энурез.

Синдромы

• цефалгия (гол боли напряжения, при смены погоды, мигрень)

• кардиоваскулярный синдром

  • кардиалгии (стресс, перутомл, физ нагр)

  • АВ- блокады (парасимп НС)

  • синдром ВПВ

  • изменения АД (гипер/гипотензия)

• дыхательные расстройства (гипервентиляц синдром, одышка, чувство нехватки воздуха, невротический спазматический кашель)

• расстройства ЖКТ (наруш аппетита, моторки - икоту, тошноту и рвоту, изжогу, запоры и поносы, боли в желудке, синдром раздраж кишечника)

• нарушения потоотделения (гипергидроз)

• расстройства мочеиспускания (цисталгии – болезн учащ импер мочеисп без патологии МВП)

• нарушения терморегуляции

  • в течение дня может держаться 37–37,5°С, при этом ночью спадает до нормальных показателей

  • с трудом переносят холод, сырость и сквозняки, часто озноб или мб отсутствие озноба,

  • отсутствует учащение пульса, адекватное повышению температуры

  • повышение температуры связано с психоэмоциональным стрессом,

  • температура может снижаться спонтанно, отсутствует эффект от жаропонижающих препаратов.

• расстройства эмоциональной сферы (тревожность, депрессия, апатия, истерия, утомляемость, нарушение сна у детей, снижение аппетита)

• изменение кожных покровов

  • При ваготонии цвет лица переменчивый (дети легко краснеют и бледнеют), кисти рук цианотичные, влажные, холодные, бледнеют при надавливании пальцем. Часто отмечается мраморность кожных покровов (сосудистое ожерелье), значительная потливость. Кожа нередко сальная, склонна к угревой сыпи, дермографизм красный, возвышающийся.

  • При симпатикотонии отмечается сухость кожных покровов, незначительное потоотделение, белый дермографизм.

• изменение массы тела

  • с симпатикотонией чаще худые или имеют нормальную массу, несмотря на повышенный аппетит.

  • При ваготонии дети склонны к полноте, неравномерному распределению избыточно развитой подкожной жировой клетчатки (преимущественно в области бедер, ягодиц, грудных желез).

• нарушения половой сферы

  • у девочек с вегетативной дисфункцией нередко отмечается преждевременное развитие вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла,

  • у мальчиков — задержка полового созревания.

• Обморочные состояния (синкопе) – это внезапная кратковременная потеря сознания с резким снижением мышечного тонуса вследствие преходящего нарушения мозгового кровообращения, чаще при тяжелом течении

  • вазовагальные (снижение мозгового кровообращения – при духоте, перутомл, боли, эмоц напряж)

  • ортостатические

  • синокаротидные - обусловленные синдромом гиперчувствительности каротидного синуса (тугой воротник, резкий поворот головы)

  • ситуационные

Клинические проявления обморока

Предсинкопальное состояние:	Обморок:	Постсинкопальное состояние:
головокружение, шум в ушах; тошнота, зевота; потемнение в глазах; неприятные ощущения в животе, в области сердца; резкая слабость	потеря сознания; выраженное снижение мышечного тонуса («оседание» на пол); бледность; слабый пульс, снижение АД, дыхание поверхностное; м.б. кратковременные тонические судороги	быстрое восстановление сознания; правильная ориентация; влажность кожных покровов; тошнота; брадикардия;

Клиническая характеристика по типам

СВД по ваготоническому типу:

СВД по симпатотоническому типу:

головные боли, головокружения ощущения болей и перебоев в области сердца чувство «нехватки воздуха», «неудовлетворенности» вдохом, эпизоды беспричинной одышки с затруднением вдоха тошнота, метеоризм запоры, сменяющиеся поносами учащенное мочеиспускание (поллакиурия) плохая переносимость духоты и холода, повышенная зябкость боли в ногах сонливость, апатия склонность к обморочным состояниям (синкопе) тенденция к прибавке веса (трофотропный эффект) понижение АД, брадикардия красный дермографизм потливость

ощущение сердцебиения в покое повышенный аппетит, жажда похолодание кистей и стоп приступы озноба гипертермия (стресс, физ нагр) короткий беспокойный сон частые подъемы АД, тахикардия неврозы белый дермографизм

Критериями тяжести вегетативной дистонии являются:

• манифестация ВСД в раннем возрасте

• выраженность головной боли в утренние часы

• наличие обмороков

• наличие вегетативных кризов (пароксизмов)

Вегетативные кризы (пароксизмы) – это срыв адаптационных процессов; развиваются на фоне более или менее выраженной постоянной симптоматики.

Для вегетативных кризов типичны:

• приступообразный характер

• полисистемные вегетативные расстройства

• наличие эмоционально – аффективных проявлений

По характеру клинических проявлений выделяют следующие генерализованные кризы:

• симпатоадреналовые

• вагоинсулярные (вагус – стимул секрецию инсулина)

• смешанные

По длительности

• легкие – 10-15 мин

• средние – 15-20 мин

• тяжелые – до часа, с судорогами, после – астенией до неск дней

Вагоинсулярные (ваготонические) генерализованные кризы сопровождаются:	Симпатоадреналовые (симпатические) генерализованные кризы сопровождаются:
слабостью, головной болью головокружением с потемнением в глазах ощущениями прилива жара, удушья покраснением лица обильной потливостью болью в животе, тошнотой снижением АД, температуры тела, ЧСС синусовой аритмией, экстрасистолией позывами на стул, иногда профузными поносами пароксизмы могут закончиться обмороками («синкопе») гипогликемией, умеренными судорогами	потрясающим ознобом сердцебиением, сухостью во рту похолоданием кистей, стоп возможны цефалгии, боли в области сердца повышением АД, температуры тела, ЧСС (тахикардия вплоть до пароксизмальной) двигательным возбуждением, чувством страха (эрготропный эффект) полиурией

Моносимптомные (абортивные) кризы встречаются значительно чаще (более 50% СВД)

Парциальные кризы:

• мигренеподобные кризы

• приступы учащенного сердцебиения, усиленного сердцебиения, с перебоями

• внезапные подъемы температуры тела до фебрильных цифр

• приступы «нехватки воздуха»

• приступы озноба с повышением АД

• обморочные состояния

• НЦД по кардиальному варианту

• кардиалгии (бледность, страх, проходят после приема седативных)

«Синдром общей дезадаптации»

• повышенная утомляемость

• снижение физической активности

• повышенная чувствительность к изменениям метеоусловий

• вялость, снижение памяти

• пониженная работоспособность, особенно во вторую половину дня

Диагностика

• вегетативный гомеостаз

• инструм методы

• лабор показатели

• осмотр специалистов

Вегетативный гомеостаз

1. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) – это более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя. ИВТ определяется характером жалоб и клиническими симптомами, с помощью таблицы признаков, разработанных А. М. Вейном и адаптированных для детского возраста. Возможно определение тонуса сердечно-сосудистой системы по индексу Кердо.

Критерии диагностики ИВТ

2. Вегетативная реактивность (ВР) – изменение вегетативных реакций организма на внешние и внутренние раздражители.

Для стимуляции ВНС и определения ВР могут быть использованы фармакологические пробы (с адреналином, мезатоном, инсулином), физические раздражители (холодовые, тепловые), воздействие на рефлексогенные зоны.

Чаще используют КИГ (кардиоинтервалография) в покое и сразу после перехода в вертикальное положение (КИГ при КОП) с расчетом индекса напряжения

3. Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) – поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обеспечивающего адекватную нагрузкам деятельность систем и организма в целом. ВОД определяют по КОП (клиноортостатической пробе).

Инструментальные методы:

• ЭКГ в трех позициях: клино - , орто - и после небольшой физической нагрузки

• УЗИ сердца

• суточное мониторирование АД (СМАД)

• суточное холтеровское ЭКГ мониторирование (при наличии жалоб на ощущение сердцебиения, при нарушениях сердечного ритма, при предсинкопальных и синкопальных состояниях)

• ЭКГ высокого разрешения

• картирование

• стресс – тесты

• ЭХО – ЭГ

• ЭЭГ

• реоэнцефалография

• УЗИ и рентгенография шейного отдела позвоночника

• КТ или ЯМРТ

Лабораторные показатели

• БХАК

• ОАМ

• ОАК

Специалисты

• невролог

• эндокринолог

• окулист

• ЛОР