3. Основные принципы организации стационарной помощи детям. Приказ №366/н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи».

Детская больница может быть:

а) по профилю –

• общей,

• многопрофильной

• специализированной;

б) по системе организации –

• объединенной

• необъединенной с поликлиникой;

в) по объему

• различной категорийности (коечкой мощности).

Многопрофильные межрайонные и городские больницы на 300 коек, планируются для оказания медицинской помощи детскому населению одного города или крупных сельских районов по основным и узким клиническим профилям (8-12 специальностям).

Многопрофильные - в основном, клинические больницы, имеют в своем составе не менее 10-12 специализированных отделений и оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь детям. Эти больницы являются, как правило, базой подготовки врачебных и средних медицинских кадров, а также организационно-методическим центром на определенной территории.

Специализированные больницы (туберкулезные, онкологические, инфекционные, психиатрические и другие больницы и диспансеры) оказывают детскому населению медицинскую помощь по соответствующим профилям. Радиус их действия определяется местными органами здравоохранения в зависимости от уровня заболеваемости населения и степени развития сети этих больниц.

г) по административно-территориальному признаку детские больницы делятся на:

• областные (краевые, республиканские),

• городские,

• районные,

• участковые,

• ведомственные.

Структура больницы включает в себя

• приемное отделение,

• профильные стационарные отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное и др)

• лабораторию,

• отделения рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, функциональной диагностики,

• физиотерапия,

• административно-хозяйственная часть и др.

Основными задачами детской больницы являются:

• - оказание высококвалифицированной лечебной помощи;

• - внедрение в практику медицинского обслуживания детей современных методов профилактики, диагностики и лечения, а также передового опыта работы ЛПУ;

• - проведение необходимых профилактических противоэпидемических мероприятий;

• - развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества и культуры обслуживания, санитарного просвещения населения;

• - изучение и анализ заболеваемости обслуживаемого населения, эффективности оказываемой лечебно-профилактической помощи, изучает исходы и отдаленные результаты лечения, организация исследовательской работы по изысканию эффективных методов диагностики, лечения, профилактики;

• - систематическое повышение квалификации персонала;

• - развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания детского населения и ухода, за больными;

• - повышение качества и культуры работы;

• - преемственность в работе с другими ЛПУ: поликлиниками, родильными домами, санаториями и др.;

• - санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Основные пути поступления больных в стационар следующие:

1. по направлению врача детской поликлиники;

2. станции скорой и неотложной помощи;

3. в порядке самообращения;

4. из детских учреждений.

Приемное отделение должно обеспечить ряд основных функций:

• Первичная диагностика и первая помощь.

• Прием и регистрация больных.

• Санитарно-гигиеническая обработка.

• Оформление приема больных и эвакуация в отделения.

• Изоляция в приемном покое и временное наблюдение.

• Выдача справок родственникам.

• Оперативный учет движения и распределения больных

Приемное отделение детской больницы должно быть оснащено боксами. Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера - Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 одноместных палат. Наличие боксов позволяет вести одновременно прием нескольких детей, а в случае поступления ребенка с неясным диагнозом - оставить его для наблюдения и необходимого обследования до уточнения диагноза на 1-2 суток.

Документация приемного покоя:

- история болезни;

- журнал регистрации приема больных;

- журнал движения стационарных больных;

Особенности организации стационарной помощи детям

Врач-педиатр отделения - 1 на 15 коек

Отделения детского стационара организуются на 40-60 коек с изолированными секциями на 20-30 коек. Палаты стационара формируются по возрасту и характеру заболеваний.

В зависимости от возраста выделяют следующие палаты:

• для недоношенных,

• для новорожденных,

• для детей грудного возраста,

• для детей младшего возраста,

• для детей старшего возраста.

Отделения для детей грудного возраста и для детей младшего возраста (дошкольного) должны в обязательном порядке предусматривать возможность для родителей находиться рядом с ребенком в течение всего времени лечения. Палаты в этих отделениях целесообразно иметь небольшие - не более 4 коек, что дает возможность заполнять их с учетом возраста и характера заболевания. Перегородки между палатами должны быть стеклянными для того, чтобы персонал отделения мог наблюдать за состоянием детей и их поведением.

В отделении обязательно выделяются помещения для матерей вблизи палат для грудных детей, а также комнату для сцеживания грудного молока.

Лечебное питание: дети на естественном вскармливании госпитализируют вместе с матерями или обеспечиваются грудным донорским молоком, другие продукты дети 1-го года жизни получают с детской молочной кухни. Детям старше года лечебное питание готовят на пищеблоке больницы.

В отделении младшего детства должны быть игровые комнаты для детей. Там можно в свободное от процедур время почитать книгу или просто поиграть, рисовать, делать аппликации или самодельные игрушки. Отделение для детей младшего возраста должны располагать достаточным количеством книг, игрушек, настольных игр. В больнице устанавливаются должности педагогов-воспитателей для организации досуга детей. К тому же, если малыш идет на поправку, его обязательно выводят погулять на улицу (во дворе больницы должна быть своя детская площадка).

Палаты для детей старших возрастов (школьников) рассчитаны на 4-6 коек, они формируются с учетом пола, возраста и характера и тяжести заболевания. При заполнении палат соблюдают принцип одномоментного приема больных в палату с тем, чтобы вновь поступающих больных не помещали в палаты, в которых находятся выздоравливающие дети.

В настоящее время нет никаких ограничений для родителей, которые хотят быть рядом с детьми, госпитализированными в отделение для детей старшего возраста. И если мама хочет быть вместе со своим семилетним сыном, ей никто не может это запретить. Для того, чтобы ухаживать за ребенком в больнице, ухаживающий должен принести справку об эпидемическом окружении (о том, что в семье в данный момент нет инфекционных больных) от участкового терапевта, а во-вторых, ознакомиться с режимом больницы и соблюдать его. Если все эти условия соблюдены, в палату ставят дополнительную кровать для матери ребенка или другого ухаживающего. Если такой возможности нет, ведь в палатах отделения старшего детства по пять-шесть человек, мама спит вместе с ребенком.

Во многих детских стационарах и специальных лечебных центрах осуществляется реабилитационно-восстановительное лечение. В отделения реабилитационно-восстановительного лечения дети получают полную комплексную, преимущественно немедикаментозную терапию, включающую массаж, плавание, лечебную гимнастику, сухую иммерсию, аромотерапию, физиотерапию, ГБО.

Лечебно-охранительный режим

Основные элементы лечебно-охранительного режима

1. Устранение отрицательно действующих раздражителей (обонятельных, зрительных, слуховых).

2. Продление физиологического сна.

3. Устранение отрицательных психических переживаний связанных соспособами лечения, проведением операций.

4. Устранение болевых ощущений, связанных с лечебными манипуляциями.

5. Сочетание режима покоя и физической активности.

6. Поднятие общего нервно-психического тонуса больного ребенка.

Противоэпидемический режим стационара должен быть направлена предотвращение заноса инфекционных заболеваний в стационар, предупреждение распространения инфекций, создание в отделении оптимальных условий для больного ребенка с учетом его возраста, характера и тяжести заболевания.

Мероприятия по предупреждению заноса инфекций начинаются с момента направления в стационар. Посещение детских больниц детьми до 15 лет запрещается.

При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливают карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. При этом проводят учет контактировавших, в отдельных случаях проводят противоэпидемические мероприятия (прививки, исследования на бактерионосительство и др.).

Источником инфекции в ряде случаев может быть медицинский персонал. К работе не допускаются лица с признаками респираторных, гнойничковых заболеваний, дисфункции кишечника.

В детских больницах опасность внутрибольничных инфекций значительно выше, чем в больницах для взрослых. Для предотвращения заноса возбудителей инфекционных заболеваний в стационар игрушки и книги для детей принимают только новые, не бывшие в употреблении. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания.

Особенностью детского стационара является режим, предусматривающий комплекс не только лечебных, оздоровительных и санитарно-гигиенических, но и воспитательных мероприятий с учетом анатом - физиологических и возрастных особенностей детского организма.

В отделении для детей старшего возраста предусмотрены учебные комнаты, где выздоравливающие дети учатся и под руководством педагогов-воспитателей выполняют школьные задания.

Порядок оказания педиатрической помощи по приказу 366

Оказывается в виде

• - первичной медико-санитарной помощи;

  • доврачебная,

  • врачебная,

  • специализированная)

• - скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи;

• - специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Оказывается в условиях:

• - вне медицинской организации (по месту вызова бригады СМП, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

• - амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника

• - в дневном стационаре

• - стационарно

ПМСП

• - включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению детского населения

• - оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

• - врачами-педиатрами участковыми, врачами-специалистами.

• - врачи-педиатры могут направлять к врачам-спциалистам

• - ПМСП при острых состояниях оказывается в неотложной форме

СМП

• - при состояниях, требующих экстренного вмешательства

• - оказывается в экстренной и неотложной формах

• - вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях

• - бригадами скорой медицинской помощи

• - в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация

• - СМП – приемник – ОРИИТ – отделение

СпецМП

• - оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами

• - в стационарных условиях и условиях дневного стационара

• - включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использование специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию

4. Младенческая смертность, структура и пути ее снижения. Показатели младенческой смертности и особенности ее структуры по Челябинской области. Методическое письмо МЗ и СР РФ от 21.04.2010 №15 – 4\10\2 – 3204 «Первичная реанимационная помощь новорожденным детям»

написано много, главное – показатели и первый алгоритм

Младенческая смертность

В статистике детской смертности выделяют ряд показателей:

1. показатели (коэффициенты) младенческой смертности:

• младенческая смертность (на 1-м году жизни) = умершие на 1 году жизни/ (2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 в предыдущем году)

• неонатальная смертность (в первые 28 сут жизни);

  • ранняя неонатальная смертность (в первые 7 сут = 168 ч);

  • поздняя неонатальная смертность (с 8 по 28 сут);

• постнеонатальная смертность (с 29-го дня жизни до 1 года);

• перинатальная смертность (мертворожденные с 22 нед + умершие в первые 7 сут после родов)

2. коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет;

3. коэффициент детской смертности в возрасте от 0 до 17 лет включительно.

4. фетоинфантильные потери (мертворождаемость и смертность на 1-м году жизни / число родившимися живыми и мертвыми)

В возрастной структуре младенческой смертности

- неонатальная смертность - 60% (ранняя - около 40%, поздняя - 20%),

- постнеонатальная смертность - 40%.

Пути снижения младенческой смертности

Среди стратегических направлений по совершенствованию помощи женщинам и детям, снижению младенческой смертности главным должно стать усиление (в определенном смысле восстановление) профилактического звена в охране здоровья матери и ребенка.

Улучшения здоровья путем усиления всех трех звеньев профилактической работы:

1. Первичной - преимущественно социальной - профилактики (обеспечение достойного жизненного уровня, оптимального образа жизни, охраны окружающей среды и сохранения генофонда человека);

2. Вторичной - медико-социальной (донозологической) - профилактики - раннее выявление риска заболеваний на основе скринирующих систем, предупреждение их развития;

3. Третичной - преимущественно медицинской - (реабилитация, предупреждение осложнений, инвалидности).

Наиболее результативна и эффективна первичная профилактика.

Показатели младенческой смертности и особенности ее структуры по Челябинской области.

Информация Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области от 12 февраля 2020 г. "Младенческая смертность в Челябинской области по основным классам причин смерти"

На 10 тыс человек:	январь-ноябрь 2019
Всего умерших в возрасте до 1 года	49,7
из них от:
1 - состояний, возникающих в перинатальном периоде	20,5
2 - врожденных аномалий	9,6
3 - внешних причин смерти	3,6
4 - инфекционных и паразитарных болезней	1,2
5 - болезней органов дыхания	0,3

Состояния, возникающие в перинатальном периоде;

• -Поражение плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения

• - Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода

• - Родовая травма

• - Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода

• - Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода

• - Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного

• - Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфические для плода и новорожденного

• - Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного

• - Состояния, затрагивающие кожные покровы и терморегуляцию у плода и новорожденного

Метод. письмо МЗ и СР РФ №15 «Первичная реанимационная помощь новорожденным детям»

Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным

- готовность медицинского персонала к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку

- четкий алгоритм действий в родильном зале.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап. На каждых родах всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования.

Неонатолог заранее должен быть поставлен в известность о факторах риска рождения ребенка в асфиксии, о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии.

Антенатальные факторы риска

Интранатальные факторы риска:

- сахарный диабет; - гестоз (преэклампсия); - гипертензивные синдромы; - резус-сенсибилизация; - мертворождения в анамнезе; - клинические признаки инфекции у матери; - кровотечение во II или III триместрах беременности; - многоводие; - маловодие; - многоплодная беременность; - задержка внутриутробного роста плода; - употребление матерью наркотиков и алкоголя; - применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного; - наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике; - аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

- преждевременные роды (срок менее 37 недель); - запоздалые роды (срок более 42 недель); - операция кесарева сечения; - отслойка плаценты; - предлежание плаценты; - выпадение петель пуповины; - патологическое положение плода; - применение общего обезболивания; - аномалии родовой деятельности; - наличие мекония в околоплодных водах; - нарушение ритма сердца плода; - дистоция плечиков; - инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее (очень ранние преждевременные роды), в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра).

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. В случаях проведения реанимации в историю новорожденного вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных.

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1)

1. через 1 минуту после рождения

2. через 5 минут после рождения

3. В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения.

При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

Интерпретация оценки по Апгар.

Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла — о тяжёлой асфиксии. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Протокол проведения первичной реанимации новорожденных.

Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

1.1.Зафиксировать время рождения ребенка.

1.2.Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

1.) Ребенок доношенный?

2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

3.) Новорожденный дышит и кричит?

4.) У ребенка хороший мышечный тонус?

1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

• - самостоятельное дыхание;

• - сердцебиение (частота сердечных сокращений);

• - пульсация пуповины;

• - произвольные движения мышц.

1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.

Последовательность основных реанимационных мероприятий представлена в виде схемы в Приложении № 1 и состоит из следующих этапов:

1. начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);

2. искусственная вентиляция легких;

3. непрямой массаж сердца;

4. введение медикаментов.

Критерии эффективности реанимации:

- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;

- ЧСС более 100 уд/мин.

далее – дополнительная информация, можно не читать

НАЧАЛЬНЫЕ