9. Недоношенный ребенок: причины невынашивания. Признаки недоношенности. Особенности выхаживания недоношенных детей.

Недоношенный ребенок - ребенок, родившийся

• в период с 22-й по 37-ую неделю гестации

• с массой тела менее 2500(-2700) г

• длиной тела менее 45(-47) см.

Наиболее устойчивый показатель - срок гестации.

Степени недоношенности

Степень недоношенности	Срок гестации, нед	Масса тела, г
1	37-36	2500-2000
2	35-32	2000-1500
3	31-28	1500-1000 – ОНМТ
4	27-22 и менее	1000 и менее - ЭНМТ

• ПОСТКОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ - возраст недоношенного ребенка, сумма гестационного и постнатального возрастов. (7-ми недельный ребенок, родившийся на 25 неделе гестации трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели). После 40 недели высчитывается скоррегированный возраст.

• СКОРРЕКТИРОВАННЫЙ ВОЗРАСТ - разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации. (ребенок 6 мес (24 нед), родившийся при сроке гестации 28 недель, трактуется как ребенок 3 месяцев. 24 нед – (40 - 28) = 12 нед = 3 мес.)

Жизнеспособный плод

• при массе тела 500 г и более,

• длине тела 25 см и более,

• при сроке гестации более 22 недель.

Причины преждевременного рождения детей

• Социально-экономические факторы: профессиональные вредности, уровень образования родителей, отношение родителей к беременности, вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики, тяжелый физ труд, беременность вне брака

• Социально-биологические факторы: возраст матери (до 18 и старше 35 лет), субклиническая инфекция и бактериальное носительство, предшествующие аборты (3 и более), «дефицитное» питание беременной, непродолжительные интервалы между родами ( менее 2 лет), заболевания матери, патологическое течение беременности, многоплодие, аномалии половой системы

• Клинические факторы – заболевания матери и плода:

  • экстрагенитальные заболевания, эндокриннные, АФС, хр.заболевания мочеполовой системы, оперативные вмешательства во время беременности, психологические и физические травмы, гестоз более 4х недель, многоплодная беременность, патологическое течение настоящей беременности

  • внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, резус конфликтом между беременной и плодом

Признаки недоношенности

• вес при рождении менее 2500 г, длина тела менее 46 см, весо-ростовой коэффициент 30-50

• диаметр плеч меньше диаметра головы

• середина длины тела выше пупка

• относительно большая голова (1/3 от длины тела)

• плохо развита подкожно-жировая клетчатка

• низкие тургор тканей и эластичность кожи

• кожа покрыта обильно зародышевыми волосками (лануго), тонкая, морщинистая, темно-красного цвета

• выражена эритема

• ушные раковины очень мягкие, легко мнутся, плотно прилегают к черепу

• ногти слабо развиты, не доходят до конца пальцев

• малый родничок не закрыт, большой по размерам велик, кости черепа мягкие, черепные швы приоткрыты

• у мальчиков яички часто не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор гипертрофирован

• не бывает «полового криза», плохо развиты молочные железы

• общая вялость, снижение мышечного тонуса, слабый писк

• большой живот с расхождением прямых мышц

• характерны различные грыжи, дисплазии

Функциональные особенности:

• несовершенство терморегуляции (тонкий подкожно-жировой слой, недоразвитие центров терморегуляции, низкая химическая теплопродукция, отсутствие физической терморегуляции, не работают потовые железы)

• незрелость эпидермального браьера – до 32 нед (высокий риск инфицирования, трансдермальные потери жидкости)

• незрелость дыхательной системы ( узкие верхние дыхательные пути, легкие слабо воздушны, недостаточное развитие эластической ткани ( снижена растяжимость), маленькие альвеолы с многослойным эпителием, недостаточное количество сурфактанта ( склонность к ателектазам), недоразвитие дыхательного центра ( дыхательная аритмия, склонность к апноэ)

• незрелость пищеварительной системы (рефлексы сосания, глотания не развиты до 32-34 нед, малый объем желудка, слабый нижний пищеводный сфинктер ( срыгивание и рвота), низкая способность кислотообразования и продукции пепсиногена в желудке, слабое всасывание жиров ( снижена продукция солей желчных кислот и панкреатической липазы, низкая активность липазы), неполное расщепление белков, снижена активность печени, незрелость ферментов, низкая перистальтика кишечника ( склонность к вздутию живота)

• слабая функция почек, лабильность водно-солевого обмена

• иммунно-биологическая незрелость (транзиторный иммунодефицит) –(иммуноглобулины класса А и М практически отсутствуют, недостаточная внутриутробная трансплацентарная передача антител –иммуноглобулинов класса G от матери ( происходит преимущественно после 34 нед гестации), система фагоцитоза не развита (незрелость ростков костного мозга, поэтому склонность к нейтропении, снижена продукция интерферона Т-лимфоцитами), снижена способность В-лимфоцитов к образованию антител, иммунитет новорожденных обеспечивается за счет нативного грудного молока, но часто недоношенные дети (особенно маловесные) к груди не прикладываются)

• низкая реактивность (отсутствие температурной реакции при инфекционных заболеваниях, вялое, стертое начало заболеваний, длительное заживление ран, задерживается отпадение остатка пуповины, слабо выражен сосудистый компонент воспаления)

• незрелость нервной системы, перефирическая НС недостаточно миелинизирована, в сосудах мозга не закончено формирование каркаса из соед.тк. (риск кровоизлияний), нет ауторегуляции сосудов мозга, несовершенный ГЭБ

• ССС более зрелая, но пульс лабилен, открыт артериальный проток

• незрелость ростков ККМ, низкая чувствительность к эритропоэтину (скл к анемии)

• низкие концентрации витамина К + сниженая способность тромбоцитов к агрегации + проницаемость и хрупкость сосудистой стенки = скл к геморрагиям

отсюда закономерности течения заболеваний:

• незаметное начало, подострое течение

• слабая температурная и воспалительная реакция, преобладание общих симптомов

• склонность к генерализации

• появление симптомов со стороны ЖКТ

• присоединение отечного синдрома

• быстрое развитие эксикоза (обезвоживания)

• склонность к геморрагическому синдрому

• склонность к гипербилирубинемии

• быстрая анемизация

заболевания

• РДС, апноэ недоношенных, пневмония, бронхолегочная дисплазия

• поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния (далее в постгеморрагическую гидроцефалию), перивентрикулярная лейкомаляция, ишемические поражения часто приводят к мультикистозной дегенерации мозга, задержка нервно-психического и физического развития

• ретинопатия недоношенных, нарушение слуха и зрения

• Неонатальный сепсис

• Некротизирующий энтероколит

• врожденные пороки и дисгенезии

• открытый артериальный проток (ОАП) с левоправым шунтированием и развитием отека легких

• Функциональные расстройства - незрелость ОДА, нарушения моторики ЖКТ и дисбактериоз, анемия, транзиторный гипотиреоз, дисэлементозы (рахит), гиповитаминозы, задержка созревания иммунной системы

• Инвалидность - по причине ДЦП, слепоты, глухоты, грубой задержки психомоторного развития, эписиндрома

Принципы выхаживания

1. раннее применение сурфактанта

2. сберегающие легкие респираторные стратегии

3. инфекционный контроль и рациональная АБТ

4. контроль гемодинамики, коррекция ОАП

5. поддержание температуры, влажности, водно-электролитного баланса

6. нутритивная поддержка

7. индивидуализированный уход и режим

Основная трудность выхаживания недоношенных детей – создание условий, максимально приближенных к внутриутробным!

Основные правила базового ухода за недоношенными детьми:

• соблюдение оптимального теплового режима и влажности воздуха - закрытый кувез, контроль влажности в инкубаторе (до 80% в первые дни), контроль температуры тела (36,5-36,9), температура в комнате (24-26), шапочка, рукавички, носочки, флексорная поза ребенка, согревание и увлажнение газовой смеси, использование согретого белья, «гнезда», осмотр на пеленальном столе с обогревом

Потеря тепла может привести к выраженной гипоксии, гипогликемии, повышению уровня непрямого билирубина, развитию метаболического ацидоза, усилению процессов липолиза!

• выбор и обеспечение правильного положения ребенка - стимулирует развитие и предотвращает нарушения развития конечностей, деформации черепа и тяжелые двигательные нарушения

• уход, который минимизирует травматизацию, предупреждает ятрогенные осложнения, сводя инвазивные процедуры до минимума

• обеспечение тактильного раздражения конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания

• соблюдение охранительного режима, защита от шума, яркого света - уменьшаем верхний свет, закрываем от света инкубаторы и кровати, защищаем глаза ребенка во время проведения фототерапии, используем локальное освещение.

• привлечение матери к выхаживанию (общению по типу «кенгуру» (специальный поддерживающий топ), «кожа к коже»)

Использование «гнезда» для укладки недоношенных младенцев (на спине, конечности согнуты и прижаты) – дает возможность имитировать внутриутробную позу, снижает психомоторное возбуждение, позволяет сохранить больше энергии для роста ребенка и придать конечностям физиологическое положение

Преимущества метода «кенгуру»

• снижение заболеваемости внутрибольничными инфекциями

• привязанность, психологический и физиологический комфорт

• профилактика гипотермии

• постоянная возможность свободного грудного вскармливания

• непрерывное наблюдение за состоянием ребенка

• положительное влияние сенсорных раздражителей - простое поглаживание ребенка улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и рост

Вскармливание недоношенных детей

Основная цель – сохранение ежедневной прибавки в весе, соответствующей таковой в период внутриутробного развития (не менее 15 г/кг в сут) без выраженного напряжения обменных процессов и выделительных систем

4 вопроса:

• Когда после рождения начать кормить ребенка - При отсутствии противопоказаний энтеральное питание недоношенного ребенка должно быть начато в первые часы жизни. Допустимо отложить начало ЭП на срок 24-48 ч, если пациенту требуется респираторно-гемодинамическая стабилизация

• Каким способом – Парентерально или Энтерально (грудь/бутылочка/зонд)

• В каком объеме – 150 мл/кг/сут в среднем, начало с 10-30 мл/кг

• Чем кормить – Груд молоко или Смеси для недоношенных

Способ вскармливания, время первого кормления и начальный объем зависят от: тяжести состояния, массы тела при рождении, срока гестации

Показания для ЭП: Всем недоношенным детям при отсутствии противопоказаний

Противопоказания к ЭП: Обструкция ЖКТ, Экстренное хирургическое вмешательство, НЭК, ЖКК

Способы введения питательного субстрата

1. Парентеральное питание

2. Энтеральное питание

• Грудью

• Из бутылочки: сцеженное молоко, смесь

• Зондовое: в непрерывном режиме, в периодическом режиме (капельно через дозатор или болюсное)

1. Парентеральное питание: Введение растворов аминокислот, витаминов, глюкозы, жировых эмульсий при невозможности энтерального вскармливания. Показано всем недоношенным с 1-х суток жизни для восполнения физиологической потребности в нутриентах, только если энтеральным путем поступает менее 90% необходимого количества белков, жиров, углеводов.

2. Энтеральное питание:

• - Полное- все нутриенты вводятся через ЖКТ в количествах, соответствующих физиологическим потребностям.

• - Частичное- количество вводимых энтерально питательных веществ не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, что требует восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов. Раннее трофическое питание («минимальное ЭП»)

Грудное вскармливание –при следующих условиях :

• ПКВ 34 нед и более

• координация сосания и глотания

• нет дыхательных нарушений

Кормление из бутылочки:

• ПКВ более 32 нед

• координация сосания и глотания

• нет дыхательных нарушений

Зондовое питание показано:

• Недоношенным детям менее 32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении

• Недоношенным детям более 32 нед ПКВ, независимо от массы тела при: неэффективном сосании, дыхательных нарушениях, необходимости респираторной поддержки, при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта

Субстрат энтерального питания:

• - приоритет - сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительное (при плохой прибавке – добавляют обогатители грудного молока)

• - специализированная смесь для недоношенных (Ненатал, преНАН)

Расписание:

каждые 1,5-3 часа по требованию

Калорийность ЭП:

Целевая потребность в энергии недоношенного ребенка составляет 105-135 ккал/кг в сутки. (120 ккал/кг) Она, как правило, может быть достигнута к 6-8 дню жизни.

Объем:

135-190 мл/кг/сут (150 мл/кг/сут)

Главный принцип: ОСТОРОЖНОСТЬ И ПОСТЕПЕННОСТЬ

Рекомендуемый диапазон увеличения объема энтеральной нагрузки:

• на 10-20 мл/кг/сут - при массе тела при рождении менее 1000 г

• на 20-30 - новорожденные с массой тела 1000-2000 г

• на 30 – новорожденные с массой тела более 2000 г

Признаки непереносимости ЭП: (показания к пересмотру схемы вскармливания ребенка)

• срыгивания, рвота

• значительное вздутие живота

• задержка отхождения стула

• повышение остаточного объема желудочного содержимого

• ослабление перистальтики при аускультации

Контроль эффективности ЭП:

• Физическое развитие: первоначальная потеря в массе не более 15%- хорошее физическое развитие

• Лабораторные показатели: содержание гемоглобина ( 1 раз в 7-10 дней), белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, ЩФ ( 1 раз в 2 нед)

Организация выхаживания недоношенных детей

• 0 этап – наблюдение, обследование и лечение беременных женщин из группы риска преждевременных родов. Родоразрешение в Перинатальном центре

• 1 этап – род.дом. (при необходимости в палате реанимации и интенсивной терапии)

• 2 этап – специализированные отделения для выхаживания недоношенных детей (дальнейшее обследование и лечение, реабилитация)

• 3 этап- диспансерное наблюдение участкового педиатра (наблюдение, реабилитация). Катамнестическое наблюдение детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, осуществляется в профильном отделении перинатального центра.

Критерии выписки из стационара

• масса не менее 1800 г, стабильная прибавка веса – не менее 20 г/сут

• скорректированный возраст 34 и более недель

• способность поддержать температуру тела в открытой кроватке

• усвоение полного объема ЭП

• стабильность функций ССС

• отсутствие эпизодов апноэ в течение 4-8 дней до выписки

• нормальное состояние пупочной раны

• нет симптомов заболеваний, пороков развития

• основные клинические анализы и результаты проведенных обследований в норме

• готовность семьи к уходу за ребенком, благоприятные домашние условия

Диспансерное наблюдение

• Контроль физического и нервно-психического развития (используя специальные критерии и таблицы для недоношенных)

• Правильная организация питания

• Профилактика гипотрофии, рахита, анемии

• Контроль ОАК, гемоглобина

• Осмотр специалистов в 1 мес жизни: невролога, окулиста, ортопеда, хирурга

• Индивидуальное решение вопроса в отношении профилактических прививок

!высокая степень инвалидности у недоношенных