94. Кишечные инфекции: клиника и лечение эксикоза. Правила проведения оральной регидратации.

Эксикоз - резкое уменьшение содержания воды в организме, обусловленное ее недостаточным поступлением или чрезмерным выведением.

Развивается вследствие значительных потерь воды и электролитов с рвотными массами и жидким стулом, что ведёт к прогрессирующим метаболическим нарушениям.

Особенности обмена веществ у детей раннего возраста:

1. сниженная в 5 раз фильтрационная способность почек

2. более быстрая резорбция из клеток ионов натрия, чем калия

3. ограниченная способность выделять ионы натрия в кишечник

4. большее выделение воды через легкие и кожу в связи с относительно большей величиной поверхности тела на единицу массы

5. тенденция к развитию гиперосмии в первые часы токсикоза на фоне выраженной симпатикотонии

Поддержание гомеостаза

= поддержание осмолярности плазмы в пределах 285-295 мосм/л

Водный баланс:

ПОСТУПЛЕНИЕ	ПОТЕРИ
Потребляемая жидкость (экзогенная)	Через кожу и легкие У детей раннего возраста – 20-30 мл/кг У подростков – 10-15 мл/кг
Конституциональная жидкость (эндогенная)	Через ЖКТ У детей раннего возраста – 25-50 мл/кг У подростков – 10-25 мл/кг
	Через почки У детей раннего возраста – 50-90 мл/кг У подростков – 20-30 мл/кг

Влияние обсезвоживания на организм

1%	Жажда
2%	Беспокойство, уменьшение работоспособности, аппетита
4%	Тошнота, головокружение, эмоц лабильность, усталость
6%	Нарушение координации, связности речи
10%	Нарушение терморегуляции
11%	Изменение хим баланса организма, недостаточность пероральной регидратации
20%	Смерть

Диагностика степени дегидратации

	Степень дегидратации
	1 - легкая	2 - среднетяж	3- тяжелая	4 – крайне тяж
Острая потеря массы тела	До 5% До 50 мл/кг	До 10% До 100 мл/кг	Более 10% До 150 мл/кг	Более 20%
Стул	3-5 раз жидкий	до 10 раз энтеритный	более 10 раз водянистый
Рвота	редкая (1-2)	повторная	многократная
Жажда	+	+++	отказ от питья
Внеш вид	возбужд	беспок, затормож	сонливость, акроцианоз
Тургор тканей	сохранен	снижен	резко снижен
Глазн ябл	норм	мягкие	западают
Слезы	+	-	-
Больш родничок	выполнен	западает	резко западает
Слизистые	влаж	липкие, сух, гиперемир	сух, яркие
Тоны	громкие	приглуш	глухие
ЧСС	норм	тахикардия	тахикардия
Пульс	норм	слабый	нитевидный
Цианоз	отс	умеренный	выражен
АД	норма	повыш ДАД	снижено
Дыхание	норм	учащено	токсич одышка, ОДН
Диурез	норм	снижен	ниже 10 мл/ч
Температура	различная	повыш	ниже нормы

Клиническая диагностика степени обезвоживания

• Гипогидратация 1-2 ст при наличии 2 признаков

  • беспокойство, раздражительность

  • запавшие глаза

  • ребенок пьет жадно

  • складка кожи расправляется с запаздыванием

• Гипогидратация 2-3 ст при наличии 2 признаков

  • сонливость, нарушение сознания

  • запавшие глаза

  • ребенок не может пить/пьет плохо

  • складка кожи расправляется очень медленно

• Дополнительно оценивается

  • внешний вид и поведение ребенка

  • увеличение времени наполнения капилляров (симптом белого пятна более 2 сек)

  • гемодинамические нарушения (мраморность кожи, цианоз)

  • характер плача и крика

  • запавший родничок

  • частота и объем кормления

  • снижение объема диуреза

  • потеря массы тела

  • нарушение дыхательного ритма (одышка, аритмичное дыхание)

По ВОЗ – оценка по 4 признакам (в рутинной практике – используют больше, те признаки, которые есть в клинике)

1. общее состояние

2. жажда

3. запавшие глаза

4. тургов ткани (кожная складка на животе)

Типы эксикоза

Изотонический (Na-норма)	Гипертонический (мало воды)	Гипотонический (мало солей)
Na крови = 130-150 ммоль/л Потеря воды = потеря солей	Na крови более 150 ммоль/л Потеря воды больше Увелич осмолярности ЭЦЖ, клеточное обезвоживание	Na крови менее 130 ммоль/л Потеря солей больше Увеличение объема ИЦЖ, внеклеточное обезвоживание
кожа блед-сер, сухая, сниж эластич, слизистые сухие глаза и родничок запавшие АД, диурез снижены компенсаторно – тахикардия, спазм сос сонливость, наруш созн повыш Hb, Ht, белка, Na – норма сгущение крови и гиповолемический шок	мучительная жажда беспокойство, возбуждение наруш созн, судороги гипертермия, теплая кожа, тестообр на ощупь сохр эластич кожи и тургор мягких тканей слизистые сухие, запекшиеся афония плач без слез повыш осмотич плазмы и потеря ИЦЖ тканями мозга	уменьш ОЦК, сгущ крови, наруш микроцирк, гипоксемия, ацидоз, гипотония слабая жажда холодн, цианотич, мрамор кожа саливация и потоотделение в норме – липкая кожа, слизь на слизистых тургор снижен, складка расправляется медленно запавший родничок тахикардия, пульс слабый глухость тонов, низкое АД диурез снижен недостаточность кровообр

При ОКИ преобладает изотонический тип обезвоживания

Клинические признаки

		изотонич	гипертонич	гипотонич
сознание		сомнол	возбуж	кома
кожа	Цвет	серый	обычн, розовый	серый
	Темпер	холод	тепл	холод
	Тургор	сниж	эластич	дрябл
Слизистые		сухие	запекшиеся	сухие
Глаз яблоки		запавш, мягкие	запавш	запавш, мягк
Больш родничок		запавш	запавш	запавш
Пульс		частый	частый	частый
АД		низкое	сниж	очень низкое

Лаборторные показатели

Регидратация

• основной метод патогенетического лечения ОКИ у детей

• легкая/средняя степень – преимущ оральная регидратация

• тяжелая степень – преимущ парентеральная (при оральной - риск динамического илеуса)

• применяются глюкозо-солевые растворы

• с первых часов болезни

• дробное частое введение растворов, по мере улучшения переносимости увеличивают объем

Оральная регидратация

• применяются растворы со сниженной осмолярностью – 200-240 мосмоль/л (сниж объем стула, рвоты, в/в вливаний)

• в два этапа

Этапы

1 ЭТАП – первичная восстановительная оральная регидратация

• в первые 6 ч ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до лечения

• эксикоз 1 ст – 40-50 мл/кг

• эксикоз 2 ст – 80-90 мл/кг за 6 ч

• эксикоз 3 ст – 100-120-150 мл/кг за 8 ч

• Объем вводимой жидкости = дефицит массы тела в %

  • можно рассчитать по формуле: мл/час = (масса тела фактич * % потери * 10)/6

  • есть ориентировочные таблицы

2 ЭТАП – вторичная поддерживающая оральная регидратация

• восполняют продолжающийся водный дефицит, проводят пока сохраняются продолжающиеся потологические потери (рвота, испражнения)

• за последующие 18 ч 1 дня вливают ориетировочно 80-100 мл/кг

• объем жидкости в последующие дни = физ потребность + пат потери (примерно 10 мл/кг на каждое испражнение)

Физ потребность

Пат потери

• рвота – 20-40 мл/кг

• пат стул – 20-60 мл/кг, при профуз диарее – 200 мл/кг (взвешивание памперсов)

• парез кишечника 2 ст – 20 мл/кг

• парез кишечника 3 ст – 40 мл/кг (экстракорпоральная детоксикация)

• лихорадка – 10 мл/кг/сут на каждый градус выше 37

• одышка – 10 мл/кг/сут на каждые 10 ДД выше нормы

Физ потери

примерно 30 мл/кг/сут

Используемые растворы

• глюкозо-солевые гипоосмолярные: регидрон БИО, гастролит, хумана электролит, БиоГая с лактобациллами

• изоосмолярные (при холере, тяжелой секреторной диарее, выраженной гипонатриемии)

• бессолевые растворы: рисовый отвар, кипяченая вода, чай, изюмный отвар, пектин-содержащие отвары (яблочный компот)

• у детей до 3 лет - гл-сол + бессол растворы в соотношении 1/1 (при водянист диарее), 2/1 (при сильной рвоте – теряет соли), 1/2 (при высокой температуре – теряет воду)

Эффективность оральной регидратации

• уменьш объема потерь

• сниж сорости потери массы тела

• уменьш клин признаков эксикоза

• нормализация диуреза

• улучш общего состояния

Парентеральная регидратация

Показания

• при отс эффекта от оральной регидратации

• дегидратация 2-3 ст

• дегидратация 1-2 ст при симптомах интоксикации

Объем жидкости, мл = имеющ дефицит жидкости (на 1 этапе) + пат потери (на 2 этапе) + физ потреб