3 Стадии ссво

1. 1-ая стадия - локальная продукция цитокинов в ответ на воздействие патогенного фактора (инфекция, травма), они сначала действуют в очаге воспаления, восполняя защитную функцию.

2. 2-ая стадия - выброс цитокинов в системный кровоток. Активируются макрофаги, тромбоциты, продукция гормонов роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными (IL-1, IL-6, IL-8, TNF и др) и противовоспалительными (IL-4, IL-10, IL-13) медиаторами

3. 3-я стадия - генерализация воспалительной реакции. Регулирующие системы не способны поддержать гомеостаз - доминируют деструктивные эффекты цитокинов (СПОН, ДВС)

Клиника

• нет специфического начала

• изменение поведения ребенка

• снижение двигательной активности, активности сосания

• снижение толерантности к пище

• изменение цвета кожных покровов

• появление апноэ, тахиипноэ, до ДН

• желтухи с необычным течением, гепатоспленомегалия

• высыпания на коже

• повышение или снижение температуры тела (1/3 случаев нормальная температура)

• летаргия

• раздражительность

• судороги

• гемодинамические нарушения - нарушение периферической микроциркуляции (замедление наполнения капилляров, цианоз конечностей), снижение АД, исчезновение периферического пульса

99. Нарушение сознания у детей. Оценка степени нарушения сознания. Дифференциальный диагноз коматозных состояний у детей. Неотложная помощь при гипертермическом синдроме.

Расстройство сознания - это частичная или полная утрата адекватной реакции на внешнее раздражение органов чувств.

Степени нарушения сознания:

• Оглушенность - вялость, недостаточно четкая ориентация, снижение психической активности.

• Сомноленция - повышенная сонливость (просыпается, отвечает на вопросы и тут же засыпает)

• Сопор - глубокий патологический сон, нет речевого контакта. При сильных раздражениях возможны защитные движения и гримасы боли.

• Кома - полная потеря сознания.

  • Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены. Декортикационная ригидность. Тахикардия, гипертензия.

  • Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутствует, точечные зрачки без реакции на свет, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания. Патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов. Децребрационная ригидность.

  • Кома III степени (атоническая). Широкие зрачки без реакции на свет, отсутствуют роговичные рефлексы, дыхание аритмическое, поверхностное, развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы – аритмия, гипотензия. Атония мышц.

  • Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для определения степени угнетения используют шкалу Глазго:

Открывание глаз (E, Eye response) Произвольное — 4 балла Как реакция на голос — 3 балла Как реакция на боль — 2 балла Отсутствует — 1 балл	Речевая реакция (V, Verbal response) Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла Отсутствие речи — 1 балл	Двигательная реакция (M, Motor response) Выполнение движений по команде — 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла Отсутствие движений — 1 балл
Интерпретация полученных результатов 15 баллов — сознание ясное. 14-13 баллов — умеренное оглушение. 12-11 баллов — глубокое оглушение. 10 - 8 баллов — сопор. 7-6 баллов — умеренная кома. 5-4 баллов — глубокая кома. 3 балла — запредельная кома.

Детская шкала комы (для детей младше 4-х лет)

Открывание глаз (E) • Произвольное – 4 балла • Реакция на голос – 3 балла • Реакция на боль – 2 балла • Реакция отсутствует – 1 балл

Речевая реакция (V) • Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов • Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла • При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла • Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла • Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл

Двигательная реакция (M) • Выполнение движений по команде – 6 баллов • Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов • Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла • Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла • Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла • Отсутствие движений – 1 балл

Этиология

	Без локальн неврол проявлений			С локальн неврол проявлениями
	Без ВЧГ	С ВЧГ	Без ВЧГ		С ВЧГ
Первичные	Менингоэнцефалит Мениннит Эпилепсия	Ушиб мозга Травма+субарахн кровоизл Гидроцефалия	Тромбоэмб мозговых сосудов Травматич внутримозг кровоизл		Опухоль мозга Абсцесс мозга Травма мозга с дислокацией
Вторичные	Отравление ядами, угнет ЦНС Токсикоз
	Диабетич кома Гипогликемич Уремич Печеноч	Синдром Рея Водная интоксикация

Диференцальная диагностика:

1. кетоацидотическая кома (СД, постепенное начало, запах ацетона изо рта, высокая глюкоза крови);

2. гипогликемическая кома (начало острое, с судорогами, концентрация глюкозы в крови снижена);

3. при инфекционном токсикозе (инфекционные заболевания или прививки в анамнезе, острое начало, быстрое нарастание симптомов, признаки острого инфекцонного заболевания, возможно судороги);

4. уремическая (в анамнезе заболевания почек, начало постепенное, запах аммиака в выдыхаемом водухе, отеки);

5. при нейроинфекциях (симптомы инфекции, начало с головной боли, рвоты, менингеальные знаки);

6. гипоксическая кома (предшествуют ДН, асфиксия, сердечная недостаточность, начало быстрое на фоне беспокойства).

1. Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза.

Вялость, сонливость. Жажда и полиурия. Тошнота, рвота, боли в животе. Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец». Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД. Запах ацетона изо рта. Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л. Наличие ацетона, глюкозы в моче. При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и рефлексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).

2. Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её основе лежат водно-лектролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока. Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, помрачение сознания, судороги. Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.

3. Гипогликемическая кома - при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация. Дрожь, холодный пот, парестезии. Тахикардия, боли в животе, полиурия. Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги. В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга

Гипертермический синдром

«Красная» гипертермия (теплопродукция соответствует теплоотдаче):	«Белая» гипертермия (теплопродукция не соответствует теплоотдаче):
- кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, - конечности теплые, - учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры, - поведение ребенка обычное.	- кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительный симптом белого пятна, - конечности холодные, - чрезмерная тахикардия, - нарушение поведения ребенка.
Лечение: обильное питье (вода, соки, морсы), свободная одежда, температура в помещение не более 20 градусов, физ методы охлаждения: ребенка раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, Антипиретики –Парацетамол 10-15 мг/кг или Ибупрофен 5-10 мг/кг.	Лечение: обязательное назначение с жаропонижающими средствами сосудорасширяющих препаратов в/м анальгин 50% 5 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м папаверин 2% 0,3 мг/кг (0,01 мл/кг) физ методы охлаждения: ребенка раскрыть, обтереть водой комнатной температуры