88. Вирусный гепатит "в": этиология, эпидемиология, клиника, лечение и профилактика.

Вирусный гепатит В - вирусная антропонозная инфекционная болезнь с парентеральным и вертикальным механизмами передачи возбудителя

- характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.

Эпидемиология

• Источник - больные с окончания периода инкубации и до периода полного выздоровления.

• Механизм заражения

  • преимущественно парентеральный. Заражение новорожденных в большинстве случаев (95%) происходит во время родов при повреждении кожи, слизистых оболочек и контакте с контаминированными околоплодными водами и кровью. При грудном вскармливании передача ВГБ не происходит.

  • Половой путь передачи инфекции связан с нарушением целостности слизистой оболочки и кожи.

  • Гемоконтактный путь — заражение контаминированной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки.

Этиология

• HBV, ДНК-содержащий

• высокоустойчив к действию физических и химических факторов. Его контагиозность сохраняется при комнатной температуре в течение 3 мес, при замораживании— 15—20лег, при прогревании до 60°С — 4ч. Вирус не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру. низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину. Вирус при кипячении погибает в течение 2—10 мин, при автоклавировании (120 °С) — через 5—10 мин, при воздействии сухим паром (180 °С) — в течение 1 ч. а также при воздействии этиловым спиртом, фенолом, перекисью водорода.

Клиника

Желтушная типичная форма

• Начало постепенное — с нарушения самочувствия, снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышения температуры

• Катаральный синдром выявляют редко,

• чаще наблюдают артритический синдром.

• Синдром сыпи - у маленьких детей, появление симметричной мелкопапулезной сыпи на конечностях, шеках, бедрах. Сыпь на коже носит полиморфный характер.

• В конце продромального периода, за 2—3 дня до появления желтухи, отмечают появление темной моча и осветленного кала.

• Гиперферментемия, уробилинурия и желчные пигменты в моче

• Желтушный период = 7—10 дней до 2 мес.

• С появлением желтухи нарастает интоксикация, слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье. Желтуха, достигая максимума, длительно сохранена, затем постепенно исчезает.

• Отмечают кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых, гепатомегалию и спленомегалию.

Безжелтушная форма

• симптомы интоксикации, диспепсические расстройства, сыпи на коже - кроме желтухи.

• Увеличение печени, гиперферментемия — обязательные симптомы данной формы.

• протекает в легкой форме, однако носит затяжной, прогредиентный характер — у большинства больных длительно циркулируют маркеры репликации вируса в крови.

Субклинические и инаппарантные формы

• Диагностируют при проведении иммунобиохимических исследований в очагах и иммунологическом скрининге.

• выявляют умеренную гиперферментемию, возможна гепатомегалия.

• серологические маркеры репликативной активности вируса.

Фульминантный гепатит

• молниеносно развивающееся заболевание, характерны симптомы нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы.

• связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетание HBV и вируса гепатита Г (HDV).

• Продромальный период 1—2 дня, у грудных детей он может пройти незамеченным.

• Начало острое — на фоне гипертермии возникают срыгивания, рвота, сон нарушен, поведение изменено (вялость переходит в беспокойство и возбуждение), отмечают тремор рук, подбородка. Резко снижен аппетит, нарастает желтуха и геморрагический синдром (сыпь на коже и слизистых, кровоточивость десен и мест инъекций, рвота «кофейной гущей»). Объективно определяют тахикардию, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалию, тенденцию к олигоурии. Данный период называют периодом нарастания интоксикации, он соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют: может появиться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье. Степень желтухи может быть различна — от полною отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Высокая активность трансфераз, снижение количества общею белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, снижение СОЭ свидетельствует о нарастании печеночной недостаточности

• Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию прекомы, комы I—11 степени. Происходит увеличение СОЭ, активность ферментов и показатели свертывающей системы крови снижены. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Длительность прекомы варьирует от 2—3 дней при остром, и до 7—10 дней при субфульминантном подостром течении, возможен быстрый переход из одной стадии в другую.

• При коме 1 степени - сознание отсутствует, отмечают беспокойство больного, появление судорог, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, мошонки, стоп, постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена, выявлявляют симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Болевые рефлексы еше сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп. Длительность комы составляет 1—2 суток, но данный период может удлиняться или укорачиваться до нескольких часов, быстро переходя в кому II степени.

• Для комы II степени характерно - отсутствие сознания, болевой реакции и реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейна— Стокса. Сохранен резкий печеночный запах и симтом «пустого подреберья», анурия, может быть недержание мочи и кала. Продолжительность комы 11 степени от нескольких часов до суток.

Течение

• острое - до 3 мес,

• затяжное, прогредиентное — до 6 мес

• хроническое — свыше 6 мес.

• В отличие от взрослых, у детей острые формы регистрируют редко, это в полной мере относят и к новорожденным, инфицированным ВГБ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и латентной форме. ВГБ протекает длительно, переходя в большинстве случаев в хроническое течение.

Летальность при ВГБ обусловлена развитием тяжелых осложнений

• отек или набухание мозга (25,2%),

• желудочно-кишечные кровотечения (19,7%),

• острая почечная недостаточность (16,8%)

• вторичная генерализованная инфекция (8,4%).

Диагностика

• биохимических исследования – АЛТ, ACT и др, определение показателей билирубина, холестерина, В-липопротеидов, протромбина, белка и его фракций, тимоловой пробы и сулемового титра.

• В моче определяют уробилин, желчные пигменты,

• в кале — стеркобилиноген.

• Изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная «печеночная» СОЭ — характерны для тяжелых форм, регистрируемых, в основном, только при ВГБ.

• определение специфических серологических маркеров — ИФА РИА. HBsAg определяют в инкубационном периоде за 1—2 нед до начала клинических проявлений, он присутствует в крови от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лечение

• Все дети, заболевшие ВГБ, подлежат госпитализации из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, для уточнения диагноза и фазы процесса.

Патогенетическая терапия в значительной мере едина для всех вирусных гепатитов, включает базисную и симптоматическую терапию, проводят по аналогии с ВГА.

Данная форма болезни в большинстве случаев протекает циклично, гладко, заканчиваясь выздоровлением, и не требует назначения противовирусных препаратов. Показания к использованию противовирусных этиотропных средств — признаки ациклического, прогредиентного течения и угроза хронизации. Таким образом, легкие, безжелтушные, субклинические и бессимптомные формы ВГБ - нуждаются в проведении этиотропной терапии.

Этиотропная терапия:

• рекомбинантные интерфероны

• индукторы интерферона.

Патогенетическая терапия:

• методы экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) в сочетании с гипербарической оксигенацией;

• коротким курсом противовоспалительная терапия глюкокортикоидами,

Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы:

• постоянный уход за кожей,

• очистительные клизмы,

• промывание желудка,

• применение слабительных,

• адсорбентов,

• антибиотиков для подавления роста вторичной флоры