110. Сахарный диабет. Кетоацидотическая кома. Клиника, диагностика, неотложная помощь.

Диабетический кетоацидоз - острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, сопровождающаяся различной степени нарушениями сознания или протекающая без них и требующая экстренной госпитализации больного.

Клиника:

• Обезвоживание; рвота; сухость кожи и слизистых

• диабетический румянец

• жажда

• полиурия

• тахикардия; тахипноэ;

• глубокое дыхание Куссмауля;

• запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

• боль в животе; (клиника, имитирующая острый живот)

• ухудшение зрения; головная боль

• отсутствие аппетита

• спутанность сознания; сонливость; слабость, адинамия

• прогрессирующее снижение уровня сознания; кома.

Диагностика:

• Гипергликемия (глюкоза в крови > 11 ммоль /л)

• ацидоз - рН < 7,3 в венозной крови или бикарбонат сыворотки < 15 ммоль\л;

• кетоновые тела в крови/моче

• глюкоза в моче

План обследования

• кровь на глюкозу

• мочу на ацетон

• ОАК, ОАМ

• газовый состав крови

• pH крови

• электролиты, креатинин

• контроль диуреза

Примеры формулировки диагноза:

1. СД 1 типа впервые выявленный клинико-лабороторно /клинически /с кетозом /кетоацидозом /кетоацидотической комой.

2. СД 1 типа, осложненный кетоацидотической комой.

Лечение

1. При минимальных признаках дегидратации (отсутствия выраженных изменений со стороны электролитов крови)

• обильное питье (пероральная регидратация)

• подкожное введение инсулина до нормализации гликемии.

2. При дегидратации более 5%, тошноте и рвоте, глубоком дыхании, но без потери сознания

• регидратация: 0,9% раствором NaCl из расчета 10 мл/кг в час до исчезновения симптомов обезвоживания, к раствору добавляют КCI (при наличии гипокалиемии) 40 ммоль на литр жидкости до нормализации электролитных нарушений.

• инсулинотерапия: после начала инфузионной терапии введение инсулинов короткого действия в/в кап в дозе 0,05 - 0,1 ЕД/кг/час для коррекции гипергликемии и ацидоза.

• Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять не более 4 – 5 ммоль/л/час (2-2,5), т.к. гипогликемия на фоне кетоацидоза очень опасна - высок риск развития отёка мозга. Если снижение происходит быстрее, то необходимо снизить дозу инсулина.

• В первые сутки уровень гликемии не должен опускаться ниже 10-14 ммоль/л. При достижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л дозу инсулина можно уменьшить в 2 раза и вводить каждый час, если не купирован ацидоз, если ацидоз купирован – 0,1 ед/кг каждые 2 часа, затем 5-6 раз в сутки, а затем на обычную комбинированную инсулинотерапию.

• При гликемии менее 14 ммоль/л добавляют к капельнице 10% р-р глюкозы

Оценка степени обезвоживания:

5% обезвоживание у маленьких детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет:

• увеличенное время наполнения капилляров (нормальное наполнение капилляров <= 1,5 - 2 секунды);

• сниженный тургор кожи (неэластичная кожа);

• сухость слизистых оболочек, западение глаз, отсутствие слез, слабый пульс, прохладные конечности. Большее количество признаков обезвоживания, как правило, связано с более серьезным обезвоживанием.

Обезвоживание >= 10%: наличие слабого/не пальпируемого периферического пульса, гипотонии, олигурии.

Регидратация.

Суточная потребность в жидкости: 10% от массы тела.

В зависимости от массы тела:

• До 10 кг – 100 мл/кг

• 10-20 кг – 1000 мл +50 мл/кг

• >20 кг – 1500 мл +20 мл/кг

• ≥50 кг – 2000 мл – 2500мл

В зависимости от возраста:

• До 1 года – 120-140 мл/кг

• До 2 лет – 115-125 мл/кг

• До 5 лет – 90-100 мл/кг

• До 10 лет – 70-85 мл/кг

• До 14 лет – 50-60 мл/кг

• 18 лет – 40-50 мл/кг

Скорость введения жидкости:

В первые 8 часов – 50% от суточного объема жидкости, в следующие 16 часов – 50%.

Вводимые растворы:

• - Кристаллоиды, (коллоиды по показаниям)

• - Глюкозо-солевые растворы.

• - Глюкоза обязательно! (с инсулином)

  • При гликемии более 25 ммоль/л – 2,5% р-р глюкозы,

  • 14-25 ммоль/л – 5% глюкоза,

  • ниже 14 ммоль/л – 10% глюкоза

Соотношение вводимых растворов

1. Первые 6 часов соотношение 1:1, начинают с введения 0,9% раствора хлорида натрия, при снижении гликемии до 12-14 ммоль/л переходят на поочередное введение 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия.

2. В следующие 6 часов соотношение 1:3 – 1:4 в пользу глюкозы.

Нормализация КЩС

В/в введение гидрокарбоната натрия в настоящее время не применяется! Эффект от применения данного препарата кратковременный, а побочные действия крайне неблагоприятные (усугубление гипокалиемии и гипернатриемии, развитие алкалоза, повышение осмолярности крови, увеличение проницаемости сосудистой стенки, увеличение гипоксии тканей, задержка жидкости, развитие отека головного мозга и неврологических осложнений).

Применение бикарбоната натрия оправдано только в крайних случаях: при угрожающей жизни гипергликемии, лактоацидозе, тяжелом ацидозе, осложненном шоком (снижение рН крови < 6,9, которое грозит подавлением внешнего дыхания, оказывает отрицательное инотропное действие на миокард, уменьшает чувствительность сосудов к катехоламинам, усиливает инсулинорезистентность тканей).

Нормализация электролитного баланса

7,5% р-р хлорида калия – 2-4 мэкв/кг массы тела. При достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение р-ра хлорида калия следует прекратить.

При подозрении на отек головного мозга

маннитол 0,5 - 1 мг/кг или гипертонический 3% раствор натрия хлорида для профилактики и лечения отека головного мозга