72. Сахарный диабет: принципы лечения, диетотерапия. Критерии компенсации.
Цель – компенсация заболевания
инсулинотерапия
обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;
диетотерапия
физические нагрузки
психологическая помощь
Контроль:
Регулярный контроль НвА1с каждые 3 мес
Использование НМГ или регулярный самоконтроль 6-10 раз в сутки;
Регулярная оценка и коррекция лечения.
Инсулинотерапия
1 ЕД инсулина = сниж глюкозы от 2 (у взрослых) до 10 (у детей) ммоль и более (зависит от массы, течения СД и тд)
Заместительная инсулинотерапия человеческими генноинженерными препаратами инсулина и их аналогами (формы инсулина, в которых произведены изменения в молекуле человеческого инсулина)
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) |
Международное непатентованное название (МНН) |
Торговые названия |
Действие |
инсулины короткого действия и их аналоги |
инсулин лизпро |
Хумалог |
2-6 ч |
инсулин аспарт |
Новорапид |
||
инсулин глулизин |
Апидра |
||
инсулин растворимый [человеческий генноинженерный] |
|
|
|
инсулины длительного действия и их аналоги |
инсулин гларгин |
Лантус |
24 ч |
инсулин детемир |
Левемир |
||
инсулины сверхдлительного действия и их аналоги |
инсулин деглудек |
Тресиба |
48 ч и более |
инсулины средней продолжительности действия и их аналоги |
инсулин-изофан [человеческий генноинженерный] |
|
12 ч |
инсулины среднего/длительного действия + короткого действия |
инсулин деглудек + инсулин аспарт (70 к 30) |
Райзодег |
|
Режимы инсулинотерапии
Рекомендуется интенсифицированная (базально-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:
Фоновый / базальный
Пищевой / прандиальный
Коррекционный
Дозы препаратов инсулина и схема введения подбирается индивидуально
Ориентировочная потребность в инсулине у детей
препубертат – 0,6-1 ЕД/кг
пубертат – 1-2 ЕД/кг
постпубертат - 0,6-1 ЕД/кг
Ориентировочное распределение дозы инсулина
Перед завтраком и обедом – 2/3 суточной дозы
Перед ужином и сном – 1/3 суточной дозы
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течении суток
Места введения
живот – короткого действия (быстрая абсорбция инсулина, т.к. место обильно кровоснабжено)
руки, ягодицы, бедра – длительного действия (средняя, медленная абсорбция)
менять правую/левую сторону, области введения, места инъекций в одной области
правило: в то же место в одно и то же время (напр, по утрам – в ягодицы, в обед – бедра, вечером – в плечо и так каждый день)
Устройства для инъекций инсулина
- Шприц- ручка
- Непрерывная подкожная инфузия инсулина (помпа). Могут быть следующие функции
Минимальная доза инсулина (шаг)
Помощник болюса
Пульт управления
Непрерывное измерение глюкозы
Остановка подачи инсулина при гипогликемии.
Самоконтроль
исследование уровня HbA1c каждые 3 месяца с целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения
регулярный самоконтроль 6-10 раз в сутки или НМГ (непрер мониторинг глюк)
перед основными приемами пищи и через 2-3 часа после еды;
перед сном,
при пробуждении и ночью;
при физических нагрузках;
при подозрении на гипогликемию и после ее купирования;
во время интеркуррентных заболеваний.
не менее 4 раз – перед осн приемами пищи и перед сном
Школы для пациентов
обучение детей и их родителей
Диетотерапия
Питание должно быть физиологическим по возрасту, сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, с низким содержанием холестерина и высоким – пищевых волокон.
Соотношение БЖУ, как 1/0,8/3-3,5 (у здоровых детей 1 : 1 : 4)
Калорийность питания: 1000-1100 ккал ребенку в возрасте 1 года, на каждый последующий год + 100 ккал в сутки.
Суточный калораж должен покрываться: У 50-60% (50% - при компенсированном течении СД, 60% - при наличии гепатоза для замены жира в печеночной клетке на гликоген), Ж 25-30%, Б 20-15% (БЖУ - 20/30/50%)
Режим приема пищи 6 разовый: (примерно 8 – 11 – 13 – 16 – 19 – 22 часа).
3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин), калораж каждого по 25% от суточной нормы (ужин 20%)
3 дополнительных приема пищи (через 3-2,5 часа после основного): калораж по 10%, через 3-2,5 часа после основного приема пищи
УГЛЕВОДЫ
Неусваяемые углеводы – не повышают уровень сахара в крови, не требуют для своего усвоения инсулин, содержат много клетчатки и длинных волокон.
Нерастворимые – в желудке человека не растворяются (трава, кора деревьев, бумага)
Растворимые – углеводы, которые в желудочно-кишечном тракте растворяются, дают чувство сытости через объем, выполняют роль адсорбентов, снижают скорость всасывания других продуктов, стимулируют кинетику ЖКТ (капуста, огурцы, кабачки, баклажаны, помидоры, петрушка, репа, редька, ревень, сельдерей, клюква, лимон).
Усваяемые углеводы
Быстроусваяемые (простые) – продукты, сладкие на вкус (сахар, конфеты, торты, пирожное, ананас, дыня, виноград).
Медленноусваяемые (сложные) – картофель, свекла, морковь, макаронные изделия, хлеб, крупы.
Гликемический индекс – скорость повышения сахара в крови после приема пищи.
1 ХЕ = 10 г углеводов
Суточное количество ХЕ зависит от возраста, пола ребенка
1-3 года |
10-11 ХЕ |
4-6 лет |
12-13 ХЕ |
7-10 лет |
15-16 ХЕ |
11-14 лет |
М: 18-20 |
Ж: 16-17 |
|
15-18 лет |
М: 19-21 |
Ж: 17-18 |
Таблица подсчета хлебных единиц
1 стакан молока – 200 мл – 1 ХЕ
1 кусок белого хлеба – 20 гр. – 1 ХЕ
2 ст.л. любой каши – 50 гр. – 1 ХЕ
Абрикосы – 2-3 шт. – 1 ХЕ
Яблоко (среднее) – 1 шт. – 1 ХЕ
и др
Сахарозаменители
1 группа – естественные: фруктоза, ксилит, сорбит (30-40 гр. в сутки).
2 группа – искусственные: сахарин, свит – II, цукли, свитли, нутрисвит, сладекс, сластелин (не повышают сахар крови).
4 основные группы продуктов
1 группа – продукты, содержащие в основном углеводы
2 группа – продукты, содержащие в основном белки
3 группа – продукты, содержащие в основном жиры
4 группа – продукты, которые содержат практически все пищевые ингредиенты в достаточно больших количествах (молоко, яйца)
Физические нагрузки
повышают чувствительность к инсулину, снижают уровень гликемии (у некоторых детей глюкоза может повысится!)
рекомендуются аэробные нагрузки
перед нагрузкой
измерить сахар крови,
уменьшить дозу инсулина, вводимого перед нагрузкой на 20-50% (при длительнойнагрузке),
съесть 1-2-4 ХЕ перед нагрузкой
начинать физ нагрузку при сахаре ниже 5 не рекомендуется
Показания к госпитализации больных СД 1 типа:
дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля, режима питания, труда и т.п.);
диабетический кетоацидоз;
прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
прогрессирование сосудистых осложнений;
ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции
Критерии компенсации СД:
– нормальное физическое развитие, половое, нервно-психическое развитие;
– отсутствие клиники;
– отсутствие осложнений;
– отсутствие других эндокринных заболеваний;
– отсутствие утренней гипогликемии;
– лабораторные показатели:
Целевой уровень HbA1c и гликемии
глюкоза |
Натощак |
4,0-7,0 |
После еды |
5,0-10,0 |
|
Перед сном |
4,4-7,8 |
|
НвА1с |
<7,0% |
|
Скрининг на диабетические осложнения
микроангиопатии – ретино и нефропатия - ежегодно с 9-11 лет
нейропатия – по показаниям
макроангиопатия – с 12 лет (липидный профиль каждые 5 лет, АД ежегодно)
ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
• Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет
• Диабетические микроангиопатии:
– диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);
– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
– диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)
• Диабетическая нейропатия (указать форму)
• Синдром диабетической стопы (указать форму)
• Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
• Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму)
– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
– Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию)
• Сопутствующие заболевания, в том числе:
– Ожирение (указать степень)
– Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
– Дислипидемия
– Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)
– Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму)
Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.
Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.
После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.