53. Острая ревматическая лихорадка (орл). Этиопатогенез. Классификация. Критерии диагностики.

ОРЛ

• - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА),

• - в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки),

• - развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет),

• - в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Этиология

1. β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) - «ревматические штаммы» М-5, М-6, М-18, М-24, имеющие в составе клеточной стенки специфический белок - М-протеин, который подавляет фагоцитоз, способен перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма-хозяина (феномен молекулярной мимикрии)

2. имунная аутоагрессия - ОРЛ развивается у генетически предрасположенных лиц, имеющих аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый моноклональными антителами D8/17, локусы системы HLA (DR5- DR7, Cw2- Cw3), а также группу крови – А(II) и В (III), фенотип кислой фосфатазы (СС)

Факторы риска:

наличие острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

Патогенез

• носоглоточная и скарлатинозная стрептококковая инфекция

• стрептококк имеет в составе клеточной стенки специфический белок - М-протеин, который подавляет фагоцитоз и способен перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма-хозяина (феномен молекулярной мимикрии)

• длительное персистирование БГСА и его ферментов, токсинов (стрептолизины О и S, стрептокиназы, гиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы-В и др.) в организме

  • + АГ стрептококка оказывают прямое или опосредованное (иммунопатологическое) кардиотоксическое действие

• гипериммунная реакция с образованием антистрептококковых АТ – антистрептолизина – О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ) и др. - образование ЦИК

• АГ стрептококка, АТ к ним , ЦИКи – повреждение соед тк мио, пери, эндокарда, сосудов и органов по типу ГНТ, воспаление

• сосудисто-экссудативное острое воспаление – цитокины (ИЛ) – активация В и Т лфц – активация МФ и моноцитов – цитокины (ИЛ-1, 6, 8, ФНО) – усиление синтеза метаболитов арахидоновой кисл по липооксигеназному пути – лейкотриены – ИЛ-1, ФНО

• ИЛ и ФНО вызывают ССВР: повышение температуры тела, нарушение сна, появление генерализованной миалгии, артралгии, головной боли, похудания, синтез острофазовых белков, являющихся показателями остроты/тяжести ревматического процесса

• образование аутоАТ к соед тк мио, пери, эндокарда, сосудов и органов (из-за молекулярной мимикрии) - длительная имунная реакция по типу ГЗТ

• хроническое имунное и неимунное воспаление эндо, мио, перикарда, сосудов и др органов

Патоморфологические изменения

• специфические (гранулёма Ашофф-Талалаева) - развивается только в трех оболочках сердца

• неспецифические, с развитием очаговых и диффузных лимфогистиоцитарных и лейкоцитарных инфильтратов. Неспецифические экссудативно-пролиферативные изменения возникают вокруг гранулёмы, а также в сосудах, с развитием васкулита, в том числе в коронарных сосудах (коронарит).

Стадии дезорганизации соединительной ткани:

1. стадия мукоидного набухания (единственная обратимая стадия при своевременно начатом лечении);

2. стадия фибриноидного набухания и некроза (может заканчиваться фиброзом миокарда, минуя гранулематозную стадию);

3. стадия формирования гранулёмы Ашофф-Талалаева

   1. гранулёма представляет собой скопление молодых макрофагальных клеток, в центре которых расположены пролифелирующие и гипертрофированные гистиоциты. Макрофаги и гистиоциты расположены вокруг продуктов дезорганизации соединительной ткани и фибриноидных масс («цветущая» гранулёма).

   2. В дальнейшем исчезают фибриноидные глыбки («увядающая» гранулёма),

   3. затем происходит рубцевание («рубцующаяся» гранулёма);

4. Стадия склероза (фиброза) характеризуется развитием рубца.

Поражение органов

• ревмокардит – эндо (чаще - МК), пери, мио

• васкулит

• артрит (в осн крупн и сред суст)

• ревматическое поражение ЦНС в виде:

  • ревматических васкулитов;

  • малой хореи, при которой поражаются ядра стриопаллидум, при этом сосуды не вовлекаются в процесс (только у детей)

• ревматический гломерулонефрит

• пневмонии

• В селезенке и лимфатических узлах - гиперплазия В-зависимых зон. При декомпенсации - лимфоидное опустошение.

Классификация ОРЛ

I.Клинические формы:

• острая ревматическая лихорадка,

• повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления

А. Основные:

• кардит,

• артрит,

• хорея,

• кольцевидная эритема,

• ревматические узелки.

Б. Дополнительные:

• лихорадка,

• артралгия,

• абдоминальный синдром,

• серозиты.

III. Исходы

А. Выздоровление.

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца

 без порока сердца;

 с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения

А. По классификации Стражеско-Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III).

Б. По классификации NYHA (ФК 0, I, II, III, IV).

Критерии Киселя-Джонса

2Б или 1Б+2М в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию
 Кардит.  Полиартрит.  Хорея.  Кольцевидная эритема.  Подкожные ревматические узелки.	•Клинические: артралгия, лихорадка (более 38) •Лабораторные: увеличение СОЭ, СРБ (острофаз показателей) •Инструментальные: Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭХОКГ.	1. Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аг. 2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT.

Особые случаи

• Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

• «Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

• Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неѐ).

Клиника

ОРЛ обычно начинается через 2-6 недель после стрептококковой ангины/фарингита, сопровождается лихорадкой и интоксикацией.

Манифестация: у детей – с кардита, у подростков – с артрита

Поражение сердца - ревмокардит

1. Вальвулит (эндокардит)

   1. МК: глухость 1 тона над верхушкой; систолический шум «дующего тембра», длительный, почти всю систолу, связанный с I тоном, выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область, усиливается после физической нагрузки

   2. АК: диастолический шум малой интенсивности и мягкого тембра - «льющийся» шум, убывающий, после 2 тона, кратковременный, лучше выслушивается во втором-третьем межреберье справа от грудины или вдоль левого края грудины. Характерно умеренное снижение диастолического и увеличение пульсового АД.

   3. Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии.

   4. Исходом кардита является формирование РПС

2. Миокардит - умеренная или слабая манифестация, проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности.

3. Перикардит - возникает при тяжелом кардите, встречается крайне редко. Сердцебиение и одышка в покое, боли в сердце. Верхушечный толчок разлитой, границы сердца расширены влево и вверх, оба тона приглушены. Шум трения перикарда (при фибринозном перикардите).

Поражение суставов - ревматический полиартрит

• мигрирующий

• полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных).

• симметричность поражения суставов,

• кратковременность (3-7 дней),

• быстрая и полная регрессия воспаления под влиянием противовоспалительной терапии, отсутствие остаточных явлений

Полисерозиты

Редко возникают: плеврит, асептический экссудативный перитонит, гепатит, нефрит и другие проявления.

Поражение ЦНС.

• Ревматический церебральный васкулит - в виде менингоэнцефалита.

• Малая хорея - чаще встречается у девочек, в пубертатном периоде, клинически проявляется пентадой синдромов в различных сочетаниях:

  • гиперкинезы, (проявляются беспорядочными, нестереотипными, насильственными движениями в различных группах мышц. При этом отмечается неловкость движений, невнятность речи, изменения почерка. Чаще гиперкинезы бывают двусторонними, усиливаются при волнении и исчезают во сне.)

  • мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей),

  • нарушение статики и координации,

  • сосудистая дистония

  • эмоциональная лабильность. (плаксивость, раздражительность. )

• - «+» рефлекс Гордона (коленный)

• - «+» симптом Черни (западение передней брюшной стенки во время вдоха)

• - неустойчив в позе Ромберга

• - «+» симптом дряблых плеч

• - «+» симптом Филатова глаз и языка

• - «-» пальценосовая

• - «-» пяточно-коленная

Поражение кожи

• Кольцевидная (аннулярная) эритема

• в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний

• на боковых поверхностях туловища, реже на руках и ногах (но не на лице!)

• не возвышается над поверхностью кожи, исчезает при надавливании.

• имеет транзиторный мигрирующий характер,

• быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений)

• Подкожные ревматические узелки

  • мелкие узелки,

  • расположенны в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости)

Лабораторные исследования:

• Анализ крови: увеличение СОЭ и СРБ, серомукоид, диспротеинемия (мало альб, много глоб). Лейкоцитоз.

• Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

• Серологические исследования: повышенные/повышающиеся титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите) - уменьшение зубцов, удлинение P – Q (блокада I-II ст.), расширение QRS, удлинение электрической систолы, БНПГ, нарушение ритма, изменение интервала S-Т и зубца Т

• ЭХОКГ: для диагностики клапанной патологии сердца и перикардита - трепетание створок клапана, краевое утолщение клапана, пролапс, регургитация, «утолщение» и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение открытия передней створки, уменьшение систолической экскурсии фиброзного кольца, часто пролабирование створок в конце систолы

• При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует трактовать с большой осторожностью.