47. Пневмонии у детей. Этиопатогенез. Классификация. Клиника и лечение несложной формы заболевания.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное),

- характеризующееся очаговыми поражениями легочной паренхимы с внутриальвеолярной эксудацией,

- что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки.

Внебольничная пневмония («домашняя», амбулаторная) – острое инфекционно‐воспалительное заболевание респираторных отделов легких с клинико‐ рентгенологическим подтверждением, при котором инфицирование произошло в обычных домашних условиях.

Внутрибольничная (госпитальная) пневмония ‐острое инфекционно‐воспалительное заболевание респираторных отделов легких, развившееся в результате инфицирования в условиях лечебного учреждения. К госпитальной пневмонии относят те случаи острого инфекционного воспаления легких, при которых клинико‐рентгенологические изменения появляются через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки.

Внутриутробная пневмония – острое инфекционно‐воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте‐ и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико‐рентгенологические проявления в первые 3 суток (72 часа) жизни ребенка.

Классификация

• по этиологии

  • бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, смешанная

  • аспирационная — при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания;

  • вентиляционную — развивается у пациентов на ИВЛ: раннюю — в первые 5 сут. и позднюю — после 5 сут ИВЛ

• по месту возникновения:

  • внебольничная (домашняя, амбулаторная)

  • госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) - развившаяся после 48‐72 часа, после госпитализации или в течение 48-72 часов после выписки из стационара

• по морфологическим формам:

  • очаговая, очагово‐сливная,

  • моно‐или полисегментарная,

  • долевая,

  • интерстициальная

• По локализации: одно и двусторонняя

• По тяжести: средней тяжести, тяжелые (по клинике и осложнениям)

• По течению:

  • острое (до 6 недель)

  • затяжное (более 6 недель).

• По резвившимся осложнениям

  • плевральные осложнения – плеврит

  • легочные осложнения – полостные образования, абсцесс

  • легочно‐плевральные осложнения – пневмоторакс, пиопневмоторекс

  • инфекционно‐токсические осложнения – бактериальный шок, ДВС-синдром, ССН

  • внелегочные - отит, менингит, остеомиелит, пиелонефрит;

• У новорожденных

  • внутриутробные (врожденные)

  • постнатальные (приобретенные) - могут быть внебольничными и нозокомиальными.

Этиология

Этиологическая значимость различных возбудителей пневмонии зависит от: • возраст • сезон года • внебольничная или нозокомиальная пневмония • состояние иммунобиологической реактивности организма

Типичная пневмония – это пневмония, вызванная типичной для данного возраста пневмотропной флорой, которая сопровождается развитием характерных клинических и рентгенологических изменений.

Атипичные пневмонии - отличаются клинико‐рентгенологическими особенностями и вызываются хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами и другими атипичными возбудителями

Возбудители: Streptococcus pneumoniae, agalactiae, Mycoplasma pneumoniаe, Chlamydophyla pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, E coli, Legionella, Chlamydia trachomatis etc.

Патогенез

1. Проникновение возбудетеля в бронхи (аэрогенно, гематогенно, аспирационно)

2. Снижение иммунного ответа, вирулентный возбудитель или высокая концентрация возбудителя

3. Фиксация и размножение в эпителии ВДП (симптомы ОРИ), затем НДП, бронхов, бронхиол - воспаление

4. Распространение в альвеолы, размножение, выделение токсинов – воспаление

5. Нарушение проницаемости капилляров – серозный отек

6. Отечная жидкость, содержащая м/о распространяется на сегменты, доли легкого, плевру

7. Экссудат из серозного переходит в фибринозный – пораженная часть легкого уплотняется

8. Обструкция бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек паренхимы легкого (и экссудат в альвеолах) - снижение ее воздушности – нарушение перфузии газов

9. Гипоксемия, гиперкапния – гипоксия

10. Респираторный ацидоз, компенсаторная одышка

    1. сердечно-легочная недостаточность

    2. изменения ЦНС

    3. нарушение периф кровообращ

    4. ДВС-синдром

    5. изменения КЩС

Пневмония как инфекционное заболевание является результатом взаимодействия м/о и факторов противоинфекционной защиты организма ребенка.

Нормальное состояние здорового дыхательного тракта поддерживается за счет взаимодействия анатомических структур и физиологических факторов организма:

- Механическая фильтрация и увлажнение воздуха через верхние дыхательные пути.

- Надгортанный и кашлевой рефлексы.

- Мукоцилиарный аппарат бронхов.

- Гуморальный и клеточный иммунитет.

- Полиморфноядерные лейкоциты, поступающие из кровяного русла в ответ на бактериальную агрессию.

Нарушение одного из факторов способствует развитию пневмонии.

В группе детей «часто болеющих», имеющих хронические очаги воспаления в ЛОР – органах возможна биопленка. Биопленка – это сообщество микроорганизмов, запаянных в матрикс (смешанная инфекция), которая уменьшает эффективность антибиотиков.

Клиника

• интоксикация,

• респираторные нарушения,

• физикальные изменения со стороны легких

Для ПН характерно:

• острое начало заболевания (часто предшествует катаральный синдром)

• кашель, который в начале заболевания может быть сухим, навязчивым, болезненным, затем становится влажным, продуктивным

• часто лихорадка до субфебрильных цифр

• цианоз носогубного треугольника, супраорбитальный цианоз

• одышка (диспноэ), которая обычно носит смешанный характер

• тахипноэ

• При перкуссии: укорочение перкуторного звука над поверхностью очага инфильтрации

• При аускультации: ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы над очагом

• чаще односторонний воспалительный процес.

Критерии тахипноэ:

	норма	Тахипноэ
До 2 мес	30-50	Более 60
2-12 мес	25-40	Более 50
1-5 л	20-30	Более 40
Старше 5 л	15-25	Более 30

• При очаговых и очаговых-сливных - над поверхностью очага воспаления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

• При сегментарных - первые дни заболевания аускультативная картина может быть скудной. Хрипы могут выслушиваться только на высоте вдоха. Либо появляться только в процессе разрешения пневмонии. При сегментарных ПН чаще в процесс вовлекается плевра и тогда могут появиться жалобы на боли в груди во время дыхания.

• При ВП микоплазменной этиологии - часто одновременно наблюдается распространенный бронхит, что проявляется обилием влажных хрипов, обычно асимметричных.

• Для ВП хламидийной этиологии - характерно постепенное начало, нередко одновременно отмечаются воспалительные симптомы со стороны ВДП.

• Пневмонии у детей с дистрофией (БЭН) - даже неосложненная пневмония может угрожать жизни. Отсутствие ярких клинических признаков заболеваний может способствовать поздней постановки диагноза и несвоевременному лечению.

• Пневмонии у детей с тяжелых рахитом протекает затяжно, хуже поддаются терапии в связи с частыми образованием микроателектазов в легких, обусловленных деформацией грудной клетки, выраженной гипотонией дыхательной мускулатуры. У этой категории больных отмечается более выраженная одышка, раньше появляются признаки дыхательной недостаточности, которые усугубляются ацидозом, имеющим место при рахите. У этих пациентов практически всегда заболевание сопровождается гепатоспленомегалией.

• У детей с атопическим дерматитом, как известно, есть склонность к гиперэргическим реакциям. Пневмония протекает ярко, с выраженной гипертермией, большим количеством влажных хрипов над очагом воспаления. Может протекать с синдромом трахеобронхиальной обструкции. При аускультации у этих больных локальные изменения в легких затушевываются наличием разнокалиберных влажных и сухих хрипов, определяющихся над всей поверхностью грудной клетки.

• У детей с ППЦНС ишемически-гипоксического генеза при ПН боле чем в 50% случаев развивается бронхообструктивый синдром, что оказывает выраженное влияние на тяжесть течения ПН.

• У пациентов с ПИН ПН протекает тяжело и чаще всего имеется двухстороннее очаговое поражение, обычно с гнойными легочными осложнениями. При лечении ПН у детей с ПИН отсутствует желаемый эффект от проводимой АБ терапии.

Критерии тяжести пневмонии (тяжелая – при наличии 1 и более критерия)

КЛИНИЧЕСКИЕ	ЛАБОРАТОРНЫЕ
ОДН ЧДД > 30 SpO2 <90%	Гипоксемия SaO2<90% PO2<60 мм рт ст
Гипотензия САД < 90 ДАД < 60	Гемоглобин <100 г/л Гематокрит <30%
Двух- или многодолевое поражение	Лейкопения <4
Нарушение сознания	ОПН анурия креатинин 176,7 мкмоль/л азот мочевины – 7 ммоль/л
Внелегочный очаг инфекции

Диагностика

Диагноз ПН – это клинико-рентгенологическое заключение.

Рентгенография легких

Признаками очаговой ПН являются:

- наличие отдельных очагов затемнения слабой и средней интенсивности размером 0,3-1,5 см независимо от места нахождения

- может происходить слияние воспалительных очаговых теней в одном или нескольких сегментах, тогда размер инфильтративной тени увеличивается, она может быть неоднородной за счет воздушных и вздутых участков.

Признаками сегментарной ПН являются:

- локализация воспалительного процесса (инфильтративной тени) в границах сегмента

- инфильтративная тень по форме приближается к треугольнику, основание которого обращено к наружной поверхности легкого, а вершина к его корню; с четкими границами прилежащими к междолевой щели и примыкающему сегменту

- реакция костальной и междолевой плевры в виде линейных полосок.

Компьютерная томография.

Стадия прилива: диффузное снижение прозрачности участка легочной ткани без явных границ за счет гиперемии в зоне воспаления.

УЗИ грудной клетки

Очаговая ПН: однородный гипоэхогенный очаг с четким неровным контуром.

Пульсоксиметрия — неинвазивный метод измерения насыщения артериальной крови кислородом для объективной оценки тяжести заболевания и решения вопроса об объеме лечебных мероприятий.

Спирография и/или бронхофонография с бронхолитическим тестом – оценка ФВД

при ВП с признаками бронхообструктивного

Лабораторные тесты

- бактерии - нейтрофильный лейкоцитоз (более 15 х 109/л), повышение СОЭ. - повышение уровня СРБ и других белков острой фазы воспаления, цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6)

- прокальцитонин - для бактериальной пневмонии характерно повышение более 1 нг/мл. - Бактериоскопия мазка мокроты по Грамму и исследование культуры мокроты

- Бактериологический анализ мокроты– позднее получение результата (через 3-4 суток от забора материала).

- Иммунологические методы - обнаружение бактериального АГ и/или АТ на возбудителя.

• Метод латекс-агглютинации

• ИФА и др.

- ПЦР - позволяют выявлять и идентифицировать бактерий без выделения чистой культуры. Для анализа используются мазки со слизистых, трахеальный аспират, мокрота, кровь.

- Бактериологический анализ крови (гемокультура) - при тяжелой ПН, осложнениях, а также в случае неэффективности АБТ.

Основания заподозрить атипичную пневмонию:

• Навязчивый сухой кашель, нередко спастический;

• Длительный субфебрилитет;

• Рецидивирующий БОС;

• Лимфаденопатия;

• Наличие 2 –х сторонней инфильтрации в виде мелкоочаговых негомогенных теней на фоне усиленного сосудисто – интерстициального рисунка на рентгенограммах легких;

Лечение

Показаниями для госпитализации являются:

• возраст до 6 месяцев;

• тяжелая пневмония;

• наличие тяжелых фоновых заболеваний (врожденный порок сердца, хронические заболевания легких, сопровождающиеся инфекцией (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и др.), иммунодефицит, сахарный диабет;

• проведение иммуносупрессивной терапии;)

• отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций – социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка, пункт временного размещения и др);

• отсутствие ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч (сохранение высокой лихорадки, нарастание дыхательной недостаточности, появление возбуждения или угнетения сознания)

 Снижение сатурации (SaO2) менее 92%

 ДН: ЧДД — более 70 в минуту для детей первого года жизни, более 50 — для более старших детей, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, одышка, апноэ, кряхтящее дыхание.

 Выраженная интоксикация, осложненная форма пневмонии (плеврит, пневмоторакс, отек легких, септический шок).

 Признаки выраженной дегидратации, отказ от еды.

Лечение

1. Диета

2. Температура окружающей среды (t воздуха +18-20С).

3. Питьевой режим.

4. Антибактериальная терапия.

5. Противовирусная терапия (при наличии вирусной инфекции).

6. Симптоматическая терапия, включая отхаркивающие и противокашлевые препараты.

Диета - высококалорийное питание (восполняет повышенную потребность ребенка в калориях во время болезни и в периоде выздоровления)

- Симилак Неошур до 1 года.

- ПедиаШур с 1 года до 10 лет

Питьевой режим

- обильное теплое питье

- раствор для регидратации: Регидрон Био содержит электролиты, недостаток которых отмечается при обезвоживании и потере жидкости у детей (например,при высокой температуре), способствует поддержанию нормальной микрофлоры кишечника за счет пробиотика Lactobacillus rhamnosus GG.

Антибактериальная терапия

Принципы эмпирической терапии: ранее назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя/лей и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличия фоновых заболеваний, токсичности и переносимости АБП для конкретного пациента.

АБ (классификация чисто прочитать, учить не надо)

• пенициллины

  • природные – пенициллин

  • ингибиторзащищенные – амокс+клавуланат, ампиц+сульбактам

• цефалоспорины

  • 1 пок – цефалексин, цефазолин

  • 2 пок – цефуроксим

  • 3 пок – цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим

  • 4 пок – цефепим

• фторхинолоны

  • 1 пок (нефторир) – налидиксовая кисл

  • 2 пок (гр-) – ципрофлоксацин, офлоксацин

  • 3 пок (респир) – левофлоксацин

  • 4 пок (респир+антианаэробные) – моксифлоксацин

• макролиды – эритромицин, джозамицин, рокситро, кларитро, азитромицин

• карбапенемы

  • Имипенем + циластатин 60-120 мг/кг/ сут; в/в2 г/сут; в/в

  • Меропенем 30-60 мг/кг/ сут; в/в2 г/сут; в/в

• тетрациклины - доксициклин 0,2 в первый день, затем 0,1 г/сут во время еды с большим количеством жидкости

• аминогликозиды

  • 1 пок – стрептомицин

  • 2 пок – гентамицин

  • 3 пок - амикацин

• Препараты других групп

  • Линкомицин 30 мг/кг/ сут; в/м, в/в1-2 г/сут; за 1 час до или через 2 часа после еды1,2 г/сут; в/в, в/м

  • Клиндамицин 30 мг/кг/сут; в/м, в/в0,6-1,8 г/сут1,8-2,4 г/сут; в/м, в/в

  • Ванкомицин 40 мг/кг/ сут; в/в2 г/сут; в/в, капельно

  • Левомицетин (хлорамфеникол)50-100 мг/кг/ сут; в/м, в/в2-4 г/сут4 в/м, в/в

Принципы рациональной АБТ внебольничной пневмонии

1. Использовать эмпирическую АБТ

2. Выбор АБП осуществлять согласно данным о чувствительности (локальной резистентности) бактериальных патогенов к АБП

3. Использовать АБП для приема внутрь

4. Доза АБП должна создать в очаге инфекции концентрацию, достаточную для подавления роста возбудителя

Амбулаторно	Амоксициллин - внутрь Или ИЗП (амоксициллин/клавуланат) – внутрь Или цефуроксим (ЦС2) - внутрь Частое развитие диспептического синдрома/ диареи, поэтому есть АБ в форме диспергируемых таблеток: Флемоксин солютаб (амоксициллин), флемоклав солютаб (амоксициллин/клавуланат), Вильпрофен солютаб (джозамицин), Супракс солютаб (цефиксим).
Соматическое отделение	ИЗП + макролид в/в Или ЦС2 (цефуроксим) + макролид в/в
ОРИТ	ИЗП + макролид в/в Или ЦС3 (цефтриаксон, цефотаксим) + макролид в/в Или ИЗЦС3 (сульперазон) + макролид в/в

далее только для ознакомления, учить не надо:

Форма пневмонии	Этиология	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Врожденная ранняя ВАП (1-3 день жизни)	Стрептококк группы В, реже стрептококки групп С и D, клебсиелла, листерии, золотистый стафилококк	ампициллин + гентамицин, амоксициллин/клавуланат+ аминогликозид, ампициллин/сульбактам+ аминогликозид	Цефотаксим + аминогликозид
	Бледная спирохета	Пенициллин	Бензатинбензил-пенициллин, цефтриаксон
Поздняя ВАП	Синегнойная палочка, серрация, клебсиелла, стафилококки, грибы рода Candida	Цефтазидим + аминогликозид, уреидопенициллин + аминогликозид	Меропенем Имипенем

Возбудитель	Препараты 1-го ряда	Препараты 2-го ряда
Пневмококк	Пенициллины Макролиды Цефалоспорины 1-го поколения	Цефалоспорины 2-3 поколения
Стрептококк	Пенициллины Макролиды	Цефалоспрорины 2-3 поколения
Стафилококк	Оксациллин Амоксициллин Ампиокс Амоксициллин/клавулановая кислота Ампициллин/сульбактам макролиды	Цефалоспрорины 2-3 поколения Карбапенемы
Гемофилюс	Ампициллин Амоксициллин Амоксициллин/клавулановая кислота Ампициллин/сульбактам	Левомицетин Цефалоспорины 3-го поколения
Грамотрица-тельная флора	Аминогликозиды	Цефалоспорины 3-го поколения
Микоплазма	Макролиды	Доксициклин
Хламидии	Макролиды	Доксициклин Ко-тримаксазол
Легионелла	Макролиды	Рифампицин

Стартовая терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни

• ингибитор – защищенные аминопенициллины

• цефалоспорины 3 поколения

• возможно с аминогликозидами

Стартовая терапия внебольничной пневмонии у детей школьного возраста.

• аминопенициллины

• макролиды

• при наличии непереносимости макролидов при атипичной пневмонии у детей старше 8 лет может быть использован доксициклин (Юнидокс солютаб)

Эффект от применения антибиотиков

оценивают через 24-36 часов.

Длительность АБТ

• - Минимальная продолжительность АБТ - 5 дней

• - При пневмококковой пневмонии - 7- 10 дней,

• - при микоплазменной - 10-14 дней

Инфузионная - транфузионная терапия

Цели:

• Восполнение дефицита ОЦК и восстановление адекватной тканевой перфузии

• Снижение плазменной концентрации токсических метаболитов и провоспалительных цитокинов

• Нормализация гомеостатических расстройств

• в/в ведение не более 1/3 от половины полного суточного объёма – 20-30 мл/кг в сутки (увеличение нагрузки до 100-120 мл/кг только при эксикозе!)

• в основном кристалоиды (5% раствор глюкозы, физ. раствор)

• Из коллоидных растворов возможно применение альбумина, гидроксиэтилкрахмала. Коллоидные растворы не больше 1/3 от объема переливаемой в/в жидкости.

• Ig для в/в введения (пентаглобин) 5 мл/кг в течение 3х дней . При септическом шоке допустимо 10 мл/кг в первый день, а затем 5 мл/кг на следующий день.

• Гепарин Na 200 ед/кг/сут – профилактика тромбоэмболии. При тромбоцитопении предпочтение низкомолекулярным гепаринам.

• Активированный протеин С (зигрис) – показания - наличие септических осложнений при ОСН и ОДН

• Гидрокортизон 3 мг/кг/сутки (показания – только адреналовая недостаточность (кортизол < 55нмоль/л у новорожденных и < 83 нмоль/л у старших детей).

Оксигенотерапия

с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии)

при неэффективности – интубация и ИВЛ

Метаболическая терапия

При наличии церебральной ишемии или ее последствий при развитии пневмонии показано использование препаратов, направленных на устранение вегетативных дисфункций при дефиците энергетического обмена.

Л-карнитин

Иммуномодулирующая терапия

Пидотимод – 15 дней 2 р/д (3-12 лет – 1 фл 400 мг*2, с 12 лет – 2 фл 800 мг*2), 15 дней 1 р/д

Жаропонижащая терапия и терапия кашля, смотреть вопрос по БРОНХИТАМ.

Противовирусная терапия назначается по показаниям

Вакцинопрофилактика

- вакцина к пенвмококку – Пневмо 23 (с 2 лет), Превенар 13, Синфлорикс