81. Ветряная оспа: этиология, эпидемиология, клиника, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, профилактика.

Ветряная оспа – это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространенной везикулезной сыпью

Этиология

• вирус герпеса 3 типа, Семейство Herpesviridae, Varicella-zoster virus (VZV)

• ДНК-содержащий

Эпидемиология

• ИП = 11-21 день (в среднем 14 дней).

• Источник – человек, больные ветряной оспой и опоясывающим лишаем (в меньшей степени)

• Больной опасен за сутки до появления первых высыпаний и в течение 3-4 дней после появления последних пузырьков. Особенно заразен больной в момент начала высыпаний. С момента подсыхания пузырьков и образования корочек – не заразен.

• Путь передачи 

  • - воздушно-капельный,

  • - реже - контактно-бытовой,

  • - вертикальный

• Входные ворота - ВДП.

• Восприимчивость - 100%, чаще болеют дети

Классификация

По типу:

• Типичные.

• Атипичные:

  • — рудиментарная;

  • — пустулезная;

  • — буллезная;

  • — геморрагическая;

  • — гангренозная;

  • — генерализованная (висцеральная).

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

— выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

• Гладкое.

• Негладкое:

  • — с осложнениями;

  • — с наслоением вторичной инфекции;

  • — с обострением хронических заболеваний.

По МКБ-10:

• B01.0 - ветряная оспа с менингитом;

• B01.1 - ветряная оспа с энцефалитом;

• B01.2 - ветряная оспа с пневмонией;

• B01.8 - ветряная оспа с другими осложнениями;

• B01.9 - ветряная оспа без осложнений.

Клиника

Особенности:

• характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула - корочка);

• толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;

• феномен «ложного полиморфизма» - одновременное нахождение всех элементов сыпи

• локализация сыпи – кожа головы (в т.ч. волосистая часть головы), туловища, конечностей и слизистые оболочки;

• умеренная интоксикация, повышение температуры до 37-38⁰C, сохранение ее весь период высыпаний;

• наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

Клиника типичной формы по периодам
Инкубационный период 11-21 день	контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;
Продромальный период 0-1 день чаще отсуствует	слабо выраженный синдромом интоксикации субфебрильная температура тела, редко— синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью, которая предшествует высыпанию типичных пузырьков
Период высыпания 2-5 сут	продолжается 2—5 сут. начинается остро с повышения температуры тела до 37,5—38,5 °С, умеренно выраженная интоксикация (головная боль, раздражительность), развитие характерной пятнисто-везикулезной сыпи на 1-2 сут, на коже, слизистых оболочках щек, языка, неба. пузырьки появляются на туловище, волосистой части головы, лице, на конечностях – меньше, ладони и стопы не поражаются динамика развития элементов сыпи (пятно — папула — везикула — корочка) происходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула — в корочку за 1—2 сут. Пятно Папула 1-4мм (в её центре пузырек) Везикула – имеет округлую форму, располагается на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, блестящая, содержимое прозрачное, пузырьки однокамерные и спадаются при проколе. Затем содержимое мутнет, становится желтоватым, иногда геморрагическим. Со 2-го дня появления поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр начинает западать, темнеет. На след день образуются корочки, которые постепенно (в течение 4—7 сут.) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»). Высыпания появляются в течение 2—5 сут., «толчкообразно», это обусловливает ложный полиморфизм сыпи (на одном участке кожи - элементы сыпи в разной стадии развития, от пятна до корочки) В последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3—5-й день высыпаний Каждое новое высыпание сопровождается повышением температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе неправильного типа
Период обратного развития 1-3 нед	продолжается в течение 1—2 нед. после появления последних элементов сыпи

Рудиментарная форма – 

• у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получивших в инкубационном периоде ветряной оспы иммунноглобулин/свежезамороженную плазму

• легкое течение, нормальная температура тела и удовлетворительное общее состояния

• необильные пятнисто-папулезные высыпания, которые не всегда развиваются до стадии пузырьков и корочек

Геморрагическая форма – 

• у пациентов с ИДС или получавших ГКС/цитостатики

• Выраженная интоксикация, высокая температура

• Полиорганная патология

• Геморрагический синдром (геморрагическое содержимое пузырьков, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, внутренние органы, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохаркание, гематурия)

Висцеральная форма

• обычно у новорожденных, недоношенных, у детей старшего возраста с ИДС или получавших ГКС/цитостатики.

• протекает тяжело, сопровождается выраженной и длительной интоксикацией, высокой лихорадкой, обильной сыпью

• специфические ветряночные поражения внутренних органов: печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, эндокарда, пищеварительного тракта, нервной системы и др.

Буллезная форма – 

• выраженная интоксикация,

• Большие дряблые пузыри диаметром до 2—3 см с мутным содержимым. При проколе пузырей остаются обширные мокнущие поверхности. После заживления кожи на месте пузырей нередко остаются буроватые пятна.

Гангренозная форма –

• у пациентов с выраженным ИДС, очень редко

• Выраженная интоксикация, длительное течение,

• появление крупных дряблых пузырей, которые быстро покрываются струпом и зоной некроза. После отпадения струпа обнажаются глубокие язвы, заживление которых замедлено.

• Часто осложняется сепсисом и заканчивается летально.

Опоясывающий герпес 

• у пациентов, которые перенесли ветряную оспу

• наличие пузырьков, расположенных по ходу чувствительных нервов

• появлению высыпаний предшествует выраженный болевой синдром

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для диф диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Скарлатина	Наличие симптомов интоксикации, сыпи.	Бактериологический анализ из ротоглотки на патогенную флору.	Гнойный тонзиллит, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, одномоментность появления сыпи, бледный носогубной треугольник, отсутствие катаральных явлений, "малиновый язык," крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног, ладоней и подошв
Менингококковая инфекция	Наличие симптомов интоксикации и сыпи	Бакт анализ из носоглотки, бактериоскопия крови, элементов сыпи на менингококки. При наличии менингеальных симптомах - бак исследование ликвора.	геморрагическая "звездчатая" сыпь с некротическим компонентом в центре и тенденцией к слиянию, экхимозы, сильная головная боль, менингеальные симптомы, признаки шока.
Корь	Наличие симптомов интоксикации и сыпи	Выявление иммуноглобулинов класса М к вирусу кори	Пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию — сначала на лице, затем этапно распространяется на туловище и вплоть до дистальных участков конечностей в течение 3 дней.
Краснуха	Наличие симптомов интоксикации и сыпи.	Определение противокраснушных антител класса M в остром периоде заболевания.	мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный   синдром, увеличение заднее-шейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой.
Аллергический дерматит	Наличие   сыпи	Обследование на аллергены	полиморфная сыпь: пятнисто- папулезные и уртикарные элементы,  сопровождающиеся зудом, без интоксикации, лихорадки, катаральных явлений. Появляются после контакта с потенциальным аллергеном (медикаменты, пищевой  продукт и др.)
Энтеровирусная экзантема	Наличие симптомов интоксикации и сыпи.	Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным антигеном в начале болезни и через 2-3 недели; Кал на энтеровирусы методом ПЦР.	Сыпь локализуется на туловище, лице, редко - на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является появление везикул на коже кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (рука-нога-рот).

Осложнения

Ветряная оспа у детей, как правило, протекает доброкачественно,

НО могут быть осложнения

• присоединения бактериальной флоры: возникновение очагов нагноения, абсцессов, флегмон.

• высыпания на слизистой глаза могут осложняться конъюнктивитом или воспалением роговой оболочки глаза (кератитом), который может привести к слепоте.

• развитие лимфаденита

• развитие вторичной бактериальной пневмонии, сепсиса

• ветряночная пневмония, которая характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью

• поражение нервной системы при ветряной оспе встречается в 5-9% случаев.

  • Неврологические осложнения чаще возникают с 4 по 9 день болезни, но могут диагностироваться и в другие сроки заболевания.

  • Для поражения ЦНС (энцефалита) характерно:

    • тяжелое состояние, повышение температуры тела,

    • головная боль, в ряде случаев рвота,

    • возможно развитие повторных судорог.

    • развивается мозжечковые нарушения, проявляющиеся дрожанием (тремором) рук, подергиванием глазных яблок (нистагмом), нарушение координации – неустойчивостью при стоянии, сидении, ходьбе. В тяжелых случаях не могут сидеть, стоять, держать голову, возникает головокружение.

    • Речь тихая, замедленная, затрудненная.

  • Поражение ПНС характеризуется:

    • поражением лицевого и зрительного нерва,

    • развитием параличей.

• развитие миокардита,

• поражением почек (нефрит) или печени (гепатит), суставов (артрит).

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинических данных, учитывают эпидемиологический анамнез. Методы:

• вирусоскопический (заключается в окрашивании содержимого пузырька для выявления вируса с помощью светового микроскопа), вирусологический,

• серологический - РСК, РИМФ, ИФА

• молекулярно-биологический – ПЦР (основной)

Лечение

Госпитализация

• в боксы профильного стационара (отделения) - дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям

• без осложнений - в амбулаторных условиях

Немедикаментозное лечение:

• полупостельный режим (в течение всего периода лихорадки).

• Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа.

• Диета: стол № 13 - Перертая еда (супы-пюре, паштеты, муссы, вязкая консистенция каш),

Медикаментозное лечение:

• При температуре свыше 38,5⁰С- парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней внутрь или ректально или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь;

• Для десенсибилизирования - хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней

• Везикулезные элементы смазывают - 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1-2 % раствором калия перманганата, высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей

При тяжелых формах болезни (в том числе с поражением ЦНС)

• противовирусная терапия ацикловиром в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов в/в.;

При появлении гнойных осложнений

• назначение антибиотиков широкого спектра: бета- лактамных полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов 2-го и 3 поколений в возрастных дозах.

При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалит)

• дегидратационная терапия

  • маннитол 15% - 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3 – 5 дней

  • фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней,

  • затем ацетазоламид 0,25 г – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия;

• при судорогах и энцефалите

  • фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки)

  • диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м; в/в; ректально)

  • натрия оксибутират – 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в)

  • вальпроевая кислота 10 мг/кг в/в, затем через рот 15- 20 мг/кг;

• при отеке головного мозга

  • оксигенотерапия

• c целью дезинтоксикационной терапии - внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл/кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг)

При развитии гангренозной, буллезной и висцеральной форм ветряной оспы и присоединении бактериальных осложнений

• с иммунозаместительной целью - внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального (IgG, IgA, IgM), по 5 мл/кг сутки внутривенно в течение трех дней;

Профилактика

• изоляция больного в домашних условиях;

• экстренное извещение в ЦГСЭН;

• карантин и наблюдение за контактными с 11 по 21 день с момента контакта (термометрия, осмотр волосистой части головы, кожных покровов и слизистых оболочек);

Больного изолируют в домашних условиях (или в мельцеровском боксе профильного стационара (отделения) до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи.

Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным. За контактными лицами устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек

Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.

С целью активной специфической профилактики используют живые аттенуированные варицелло-зостерную вакцины, зарегистрированные на территории РФ.

Пассивная специфическая профилактика (введение иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).