11. Внутриутробные инфекции как проблема современной медицины. Понятие внутриутробного инфицирования. Основные кинические признаки внутриутробных инфекций. Методы диагностики.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) – инфекционные заболевания и процессы, вызываемые возбудителями, проникающими к плоду от инфицированной матери до родов (антенатальные) или при прохождении ребенка по родовым путям (интранатальные).

Эпидемиология

Высокая инфицированность взрослого населения вирусами, простейшими и бактериями определяет значительную распространенность внутриутробных инфекций.

Источником инфекции для плода является мать. Возбудитель может проникнуть к плоду антенатально и интранатально: результатом этого проникновения могут быть две клинических ситуации, получившие названия «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». Эти понятия не являются тождественными.

• Внутриутробное инфицирование - предполагаемый факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода. Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается развитием инфекционного заболевания. Частота клинической манифестации внутриутробной инфекции у новорожденного зависит от свойств микроорганизма, путей и сроков его передачи от беременной к плоду.

• Внутриутробная инфекция - установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором в организме плода/новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Факторы, предрасполагающие к инфицированию плода и новорожденного:

1. Заболевания урогенитального тракта у матери (инфекционного характера)

2. Отсутствие специфических факторов защиты

3. Латентно протекающие инфекции (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, герпесвирусная инфекция, вирусный гепатит)

4. Массивное обсеменение родовых путей

5. Инфицирование околоплодных вод при преждевременном разрыве околоплодного пузыря

6. Незрелость плода и новорождённого и несовершенство иммунологических факторов защиты

7. Акушерские диагностические или лечебные вмешательства

Исходы внутриутробного инфицирования:

• гибель плода

• мертворождение

• рождение ребенка с признаками внутриутробного инфицирования:

1) декомпенсированные пороки

2) пороки развития, не угрожающие жизни

3. формирование вирусо- или бактерионосительства без клинических и морфологических проявлений болезни

• ВУИ

• рождение здорового ребенка.

Класификация ВУИ:

1. Этиология (краснуха, ЦМВИ, листероз и т.д.)

2. Распространенность процесса (локализованные формы, генерализованные формы)

3. Топика воспалительного процесса (дерматит, пневмония, гепатит, энцефалит и т.д.)

4. Течение:

- молниеносное (летальность наступает в первые 2 дня жизни)

- острое (длительность заболевания до 1 мес)

- подострое (длительность заболевания более 1 мес)

- хроническое

Клиническая картина ВУИ у новорожденного:

Для всех ВУИ есть ряд общих симптомов. Схожесть симптомов связана с несколькими моментами: особенности возбудителей — чаще внутриклеточные инфекции, организм не может самостоятельно элиминировать инфекции — как следствие персистирующее течение. Кроме того у новорождённых возрастная слабость иммунитета, из-за чего инфекции принимают медленное течение. 

На клинику внутриутробной инфекции у новорожденного существенно влияет срок проникновения инфекционного агента к плоду.

• в первые 2 недели после зачатия — бластопатия, чаще заканчивается спонтанным абортом на очень раннем сроке. Гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.

• со 2 по 9 неделю беременности — эмбриопатии, истинные пороки развития вследствие поражений на клеточном уровне, выкидыш

• с 9 по 28 неделю беременности — ранние фетопатии. Развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтернативного и экссудативного компонентов (пролиферация не выражена!) и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов (ложные пороки), возможно прерывание беременности.

• с 28 по 40 неделю беременности — поздние фетопатии. Плод уже может ответить полноценной воспалительной реакцией - развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и др.)

• инфицирование во время родов — воспаление чаще одного органа — пневмония, гепатит.

Клинические проявления внутриутробной инфекции зависят от пути проникновения инфекционного агента к плоду

• Гематогенный ( транплацентарный). Чаще передаются вирусные ВУИ, так как вирус легко проникает через гемато-плацентарный барьер (как и токсоплазма). Как правило дает развитие тяжелой, генерализованной формы заболевания и характеризуется выраженной желтухой, гепатитом, полиорганностью поражения.

• Восходящий: чаще при урогенитальной инфекции у матери (например, хламидиоз). Возбудитель проникает в полость матки, поражает оболочки плода, попадает в околоплодные воды. У новорожденного развиваются конъюнктивит, дерматит, поражения ЖКТ, пневмония, при этом возможна генерализация процесса. Чаще это бактериальные инфекции, ЗППП, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки.

• Нисходящий - инфекционный агент проникает через маточные трубы в полостьт матки.

• Контактный - в процессе прохождения через родовые пути, (например при генитальном герпесе, кандидозном кольпите) Заболевание у новорожденного развивается в виде поражения кожи/слизистых оболочек, хотя в последующем также может генерализоваться.

Характерные особенности

• Тератогенный эффект

• Генерализация процесса

• Персистентное, длительное течение

• Высокая частота смешанной, сочетанной патологии

• Малая специфичность клиники (сложно дифф ВУИ как друг от друга, так и от неинфекц забол)

Общие признаки

• Задержка внутриутробного развития (ЗВУР)

• Стигмы дисэмбриогенеза

• Гепатоспленомегалия

• Желтуха

• Сыпь

• Дыхательные расстройства

• Сердечно-сосудистая недостаточность

• Тяжелые неврологические нарушения

• Анемия

• Лихорадка

Череп деформирован, увеличен в объеме, с выраженной венозной сетью, преобладает его мозговая часть, низкое расположение и деформация ушных раковин, короткая шея, широкая переносица и западение корня носа, от чего лицо ребенка выглядит маленьким и морщинистым, с характерным «старческим» выражением: «маленькие старцы». Отмечается увеличение в размерах живота, наличие сосудистой сети.

Учитывая, что совокупность вышеперечисленных симптомов встречается при ВУИ различной этиологии, верификация этиологии ВУИ только на основании клинических симптомов, как правило, редко удается.

Стигмы дисэмбриогенеза:

1. Череп: макроцефалия, микроцефалия, долихоцефалия, брахицефалия, плоский затылок.

2. Лицевой скелет: узкий лоб, выраженные надбровные дуги, скошенный подбородок, плоское лицо.

3. Глаза: монголоидный или антимонголоидный разрез глаз, эпикант, колобома или гетерохромия радужки, голубые склеры, гипо- или гипертелоризм.

4. Нос: седловидный, широкая переносица, гипоплазия крыльев носа.

5. Уши: деформация, гипоплазия, низкое расположение ушных раковин, лопоухость, приросшие мочки ушных раковин.

6. Рот: макро- и микростомия, отвислая нижняя губа, тонкие или толстые губы, микро- или макроглоссия.

7. Зубо-челюстная система: диастема, микро- и макродентия, готическое небо, микрогнатия, микрогения, аномалии прикуса.

8. Кожа и ее придатки: очаги атрофии и дисхромии, гипо- или гиперэластичная кожа, опухолевидные образования (гемангиомы, нейрофибромы, ксантомы), низкая или высокая линия роста волос.

9. Шея и туловище: короткая, крыловидная шея, деформированная грудная клетка (килевидная, воронкообразная, бочкообразная), аномалии ребер, асимметрия и диспропорции тела, добавочные соски.

10. Конечности: арахнодактилия, синдактилия, клинодактилия, непропорционально короткие или длинные конечности.

В зависимости от поражающего инфекционного агента, развиваются многообразные клинические проявления: атеросклероз (ЦМВИ), диабет и рак прямой кишки ( краснуха), конъюнктивиты ( хламидийная инфекция), поражения легких (микоплазменная инфекция) и др.

«TORCH» - инфекции - это группа заболеваний, которые могут передаваться внутриутробно от матери к ребенку и вызывать различные врожденные дефекты и заболевания.

• Т - токсоплазмоз

• R- краснуха

• С- ЦМВ

• Н- герпес

• О - другие инфекции (сифилис, листериоз, хламидиоз, вирусный гепатит В, ветряная оспа и др)

Токсоплазмоз

- паразитарное заболевание, вызываемое облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, характеризующееся тесной зависимостью клинических проявлений и состояния иммунной системы человека.

У беременных клиника заболевания протекает по типу мононуклеоза или гриппа, с высокой температурой или очень длительным субфебрилитетом, увеличены лимфоузлы. Часто присоединяется артралгия или артрит.

Клинические проявления

• поражение глаз и головного мозга

• генерализованный токсоплазмоз - присоединяется гепатит, менингоэнцефалит, поражение глаз (врождённая катаракта, может быть глаукома, атрофия зрительного нерва).

Диагностика

При наличии клинических признаков токсоплазмоза исследуют антитела.

Лечение

Лечение беременной женщины.

1. инфицирование в 1-й половине беременности — применяют спирамицин, клафоран, ровамицин.

2. во 2-ю половину беременности — хлоридин + сульфасалазин + фолиевая кислота.

Лечение детей

Наиболее эффективны препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Имеются комбинированные препараты: фансидар, метакельфин. Лечение новорождённых предполагает следующую схему: хлоридин + сульфадимезин + фолиевая кислота.

Врожденная краснуха

ВК- медленная вирусная инфекция, с внутриутробным заражением и длительной персистенцией вируса в тканях плода, приводящей к развитию тяжелых пороков развития.

Классический синдром ВК (триада Грегга):

1. Поражение органа зрения - катаракта, микрофтальмия, глаукома

2. Поражения органа слуха - глухота

3. Пороки сердца - по типу открытого артериального протока, дефекта межжелудочковой перегородки, дефекта межпредсердной перегородки, стеноза легочной артерии, некроза миокарда

ЦМВ (цитомегаловирусная инфекция)

Заражение чаще всего происходит в родах, или с молоком матери. Во время беременности заражение происходит только в том случае, если мать впервые инфицируется во время беременности.

Признаки ЦМВ инфекции:

• Врожденные пороки развития

• Поражения ЦНС, менингоэнцефалит, хориоретинит

• Желтуха, гепатит, гепатоспленомегалия

• Тромбоцитопеническая пурпура, анемия, нейтропения

• Пневмония

• Рецидивирующий характер заболеваний с поражением респираторного, ЖКТ и мочевыводящих путей

Диагностика

Чаще всего используется ПЦР или выявление антигенов вируса, реже используется вирусологический метод. Материалом для ПЦР может служить любая биологическая жидкость (моча, слюна, кровь, слезы), однако об активной ЦМВ-инфекции говорят только при обнаружении методом ПЦР генома ЦМВ в крови и ликворе.

Для уточнения остроты процесса используют серологические методы — определяют анти-цитомегаловирусные антитела класса М в парных! сыворотках.

Лечение

Препаратом для выбора этиотропного лечения является цитотект - антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект) в/в.

Виростатики (противовирусные препараты) типа ганцикловира, фоскарнета применяются крайне редко из-за их высокой токсичности.

Герпетическая инфекция

Из вирусов семейства герпеса все основные типы могут вызывать герпетическую инфекцию у новорождённого, но:

Возбудитель неонатального герпеса - вирус простого герпеса (ВПГ), относится к ДНК - содержащим вирусам. Различают 2 типа ВПГ : ВПГ-1 и ВПГ-2.

Несмотря на имеющиеся различия, представители обоих типов вируса имеют общие группоспецифические антигенные детерминанты.

• ВПГ - 1 чаще вызывает поражение назолабиальной области,

• ВПГ - 2 - генитальный герпес и генерализованные формы болезни у новорожденных.

Клинические проявления

• в ранние сроки беременности приводит к смерти плода или порокам развития.

• 1. Локальная форма (кожно-слизистая) — поражение кожи, слизистых, реже энцефалит.

• 2. Церебральная форма — клиническая картина соответствует общим признакам ВУИ (гепатоспленомегалию, тимомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис.), но есть и специфические признаки: поражение глаз и слизистых; герпетический энцефалит, который носит некротический характер, в результате чего разрушение мозга может быть вплоть до полушарий; выраженная тромбоцитопения с геморраческим синдромом.

• 3. Диссеминированный неонатальный герпес

• Остаточные явления после перенесенной внутриутробной инфекции проявляются в виде тяжелых поражений ЦНС, судорожным синдромом, слепотой, глухотой.

Для подтверждения диагноза используются методы выделения вируса или его антигена и серологические реакции для выявления антител.

Диагностика

- оценка специфического анамнеза матери. При клиническом осмотре детей, родившихся от матерей с острым или рецидивирующим генитальным герпесом, осмотр кожи и слизистых необходимо производить с особой тщательностью.

- При возникновении у новорождённого судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции (при герпетическом энцефалите отмечается лимфоцитоз, моноцитоз и высокий белок).

- Среди лабораторных методов диагностики золотым стандартом является выделение вируса из крови, ликвора, везикул культуральным методом.

- При кожной форме можно исследовать содержимое везикул или соскоб с кожи иммунофлуоресцентным методом с целью обнаружения АГ вируса.

- А при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите исследуют кровь и ликвор методом ПЦР.

- Уровень антител IgG не информативен, так как это антитела матери. Уровни IgM говорят об острой инфекции у новорождённого.

Лечение

- Системная противовирусная терапия. Ацикловир (Зовиракс, Виролекс) в\в + противогерпетический иммуноглобулин. Прекращать грудное вскармливание не имеет смысла, так как проникновение ВПГ в молоко матери маловероятно, за исключением высыпаний на груди у матери.

- Из местных средств при офтальмогерпесе применяется видарабин, флореналь, бонафтоновая мазь.

Сифилис врожденный

Хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, характеризующееся системным поражением организма и стадийным течением.

Наличие или отсутствие проявлений врожденного сифилиса у новорожденного зависят о стадии сифилиса матери, её сопутствующих заболеваниях и вредных привычек, которые могут способствовать повреждению плаценты т более легкому проникновению бледной трепонемы в организм плода.

Ранний врожденный сифилис характеризуется 3 группами симптомов:

1. Патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном:

• Сифилитическая пузырчатка

• Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера

• Специфический ринит

• Остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера

• Хориоретинит

2. Типичные проявления сифилиса:

• Папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу.

• Эрозивные папулы и широкие кондиломы в местах мацерации

• Розеолезная сыпь

• Алопеция

• Поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм

• Поражение внутренних органов

3. Общие и локальные симптомы, встречающиеся при других ВУИ

Диагностика

У матерей больных сифилисом берут на анализ пуповинную кровь для проведения комплекса серологических реакций. Кроме того проводят взвешивание и патоморфологическое исследование плаценты. При сифилисе плацента увеличена по массе, имеются признаки воспаления.

Обязательно делают спинномозговую пункцию. В анализе ликвора присутствуют специфические изменения: лимфоцитарный цитоз, белок повышен, положительные результаты РИФ и комплекса серологических реакций.

Серологические исследования крови ребенка — реакцию микропреципитации, реакцию иммунофлуоресценции, реакцию иммобилизации бледных трепонем, иммуноферментный анализ для выявления IgM.

Лечение

Одним из препаратов пенициллина. После окончания лечения ребёнка выписывают под наблюдение дерматовенеролога. В КВД 1 раз в 3 месяца до достижения ребёнком возраста 3-х лет проводится клинико-серологический контроль.

Вирусный гепатит В

Инфицирование происходит во время родов или сразу после них.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно

Диагностика: обнаружение специфических АГ и АТ

Профилактика: скрининг у матери, вакцинация

ВИЧ- инфекция

Заболевание с латентным течением, поэтому инфицированные новорожденные не имеют клинических проявлений заболевания.

Хламидиоз

Клинические проявления

• назофарингит

• конъюнктивит

• пневмонии - малый токсикоз, но резко выраженный обструктивный синдром, приступообразный мучительный кашель.

• высокая эозинофилия

• проктиты, гастроэнтериты

• вульвиты, уретриты

Лечение

Эритромицин, Азитромицин.

Микоплазмоз

Клинические проявления

У новорождённых проявляется в виде пневмонии, которая начинается незаметно с токсикоза, появляется бледность, нарастает одышка, а только потом появляются физикальные данные. На рентгенограмме специфичным признаком является «симптом снежной бури» — двухсторонняя мелкоочаговая, местами сливная пневмония.

Лечение

эритромицин или азитромицин, при тяжёлых формах левомицетин

Диагностика

всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфекции, а так же детям из группы высокого риска, в случае ухудшения их состояния в раннем неонатальном периоде, должно проводиться целенаправленное лабораторное обследование на TORCH- инфекции

Диагностика ВУИ включает два обязательных компонента:

1) уточнение характера (этиологии) инфекции

2) доказательство внутриутробного генеза заболевания

Диагностика ВУИ крайне затруднительна. Данные анамнеза и особенности течения беременности могут позволить лишь предположить возможность внутриутробного инфицирования. Точная диагностика предполагает исследование

1) матери,

2) последа (плаценты, оболочек и пуповины)

3) плода (новорождённого, ребёнка)

! Необходимо проведение бактериологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований плаценты и оболочек и пуповины.

По способности выявления возбудителя инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на 2 группы:

• Прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях ребенка ( плода) микроорганизмы

• Непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ ребенка (плода) на микроорганизмы.

К прямым методам относятся:

• микроскопия ( электронная или прямая, например, в темном поле),

• выявление вирусных или бактериальных АГ (РИФ, ИФА, ИГЦХ),

• ПЦР,

• культуральный метод

Прямые методы лабораторной диагностики позволяют обнаружить присутствие возбудителя в биологических жидкостях или биоптатах тканей инфицированного ребенка

К непрямым методам (косвенным) относятся серологические методы, из которых наиболее информативным является ИФА - определение специфических иммуноглобулинов классов G, M, A.

Наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный АГ и может быть косвенным признаком инфекции

! Отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови новорожденного при ряде заболеваний ( в т.ч. при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной ( интранатальной) инфекции.

! Наличие IgG может говорить о трансплацентарном заносе антител материнских, поэтому кровь новорождённого исследуют повторно через 3-4 недели.