91. Сальмонеллез: этиология, эпидемиология, клиника желудочно-кишечных форм заболевания, лечение.

Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально- оральным механизмом передачи, вызывемое многочисленными сероварами сальмонелл, характеризующееся симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ, протекающее у детей чаще в виде гастроинтестинальных форм, реже – тифоподобных и септических.

Этиология:

Сальмонелла

• Гр- палочка,

• чаще S. Typhimurium (10%), S. Еnteritidis (70%), S.heidelberq, S. infantis, S. newport, S. agona, и др.;

• Основные факторы патогенности – холероподобный энтеротоксин (вызывает интенсивную секрецию жидкости в просвет кишки), цитотоксин (повреждает эритроциты) и эндотоксин (ЛПС, вызывающий общие проявления интоксикации).

• Устойчивы в окружающей среде, в молоке до 40 дней, яйцах, овощах и фруктах – несколько месяцев, в почве – 9 месяцев.

Эпидемиология

• источник - в основном домашние животные (МРС и КРС, свиньи, домашние птицы, и др.), человек – больной или носитель.

• Механизм– фекально-оральный

• Пути передачи:

  • алиментарный - употребление в пищу мясных продуктов, яиц, салатов, фруктов,

  • контактно-бытовой – отмечается чаще у недоношенных, детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, через полотенца, игрушки, столики, руки персонала и др.);

  • водный (воды из колодцев, нехлорированная водопроводная вода)

  • трансплацентарный и аэрогенный;

• Восприимчивость - чаще дети первых 2 лет жизни

• Сезонность - летне-осенний период;

• Иммунитет - типоспецифический непродолжительный.

Классификация

Клинические формы:

• Локализованная

  • Гастритический (чаще у взрослых детей)

  • Энтеритический (чаще у младших детей)

  • Колитический

  • Гемоколит

  • Гастроэнтеритический

  • Гастроэнтероколитический

• Генерализованная

  • тифоподобная

  • септицемическая

  • септикопиемическая

К атипичным формам сальмонеллеза относятся:

• стертая и субклиническая формы - протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируются преимущественно в эпидемических очагах;

• бессимптомная форма - протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови.

• носительство сальмонелл

• реконвалесцентное (после перенесенного острого кампилобактериоза),

• транзиторное (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей)

• хроническое (более 3-х месяцев)

По тяжести течения

По характеру течения

• гладкое

• негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами.

По продолжительности

• острое (до 1 месяца),

• затяжное (до 3-х месяцев),

• хроническое (более 3-х месяцев).

Клиника

ИП = от нескольких часов до 5-7 суток.

Общеинфекционный синдром.

• острое начало, лихорадка различной степени выраженности, ознобы, проливные поты

• выраженный интоксикационный синдром, отмечается вялость, слабость, снижение аппетита, отказ от еды, срыгивания, адинамия.

Поражение желудочно-кишечного тракта

• является ведущим симптомом сальмонеллеза и характеризуется болями в животе различной степени выраженности, чаще разлитой характер, может усиливаться перед актом дефекации

• Поражение ЖКТ определяется уровнем поражения ЖКТ, может протекать в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита, гастроэнтероколита, энтероколита, колита или гемоколита.

• диарея - от 1-2 дней до 7-14 дней. Стул частый, обильный, водянистый, пени­стый, с примесью зелени, часто с примесью слизи, иногда принимает вид «болотной тины» или «лягушачей икры». При колите испражнения становятся скудными, в них появляются слизь и прожилки крови, а примерно у четверти больных испражнения приобретают вид «ректального плевка». При гастрите не изменяется.

• тошнота и рвота, нередко повторная

• болезненность в околопупочной области, а также по ходу кишечника (в зависимости от локализации)

• даже при колитической форме тенезмов и зияния ануса нет

Синдром дегидратации

• вследствие потерь жидкости с жидким стулом и рвотой.

• обычно при сальмонеллезе по гастроэнтеритическому и энтеритическому типу.

Синдром гепатоспленомегалии

При тяжелом течении

• нейротоксикоз - повышение температуры тела до 39-40° С, повторная рвота, беспокойство, тремор конечностей, гиперестезия кожи, судорожная готов­ность и судороги, положительные менингеальные симптомы, нередко потеря сознания, нарушения гемодинамики, признаки токсического поражения печени и почек, ДВС-синдром

• ИТШ с многократной неук­ротимой рвотой, частым жидким обиль­ным (профузным) стулом, признаками тяжелого обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки), прогрес­сирующим падением АД, тахикардией, аритмией, акроцианозом, мраморным ри­сунком кожи, похолоданием конечно­стей, неврологическими расстройствами (сонливость, заторможенность, судоро­ги), признаками инфекционно-токсической нефропатии вплоть до ОПН

Осложнения.

• дисбактериоз кишечника, мальабсорбция

• нейротоксикоз, ИТШ и гиповолемический шок, ОПН; ДВС-синдром;

• кишечное кровотечение; перфорация кишки, инвагинация, выпадение слизистой оболочки прямой кишки

• Неспецифические – бронхиты, пневмонии, отиты, синуситы.

Атипичные формы

• Тифоподобная форма – у детей школьного возраста, проявления напоминают тифопаратифозные заболевания, острое начало с подъемом температуры тела до фибрильных цифр, лихорадка постоянного, волнообразного или неправильного типа в течение 10-14 дней, изменения со стороны нервной системы (головная боль, вялость, оглушенность, бред и галлюцинации), живот обычно вздут, язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов, печень и селезенка увеличены, стул жидкий, непереваренный, зеленого цвета, иногда стул задержан, скудная розеолезная сыпь на кожи гружи, живота.

• Септическая форма – возникает чаще у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном, острое или постепенное начало, фебрильная температура со значительными колебаниями в течение суток, резко выраженные симптомы интоксикации (восковидная бледность и мраморность кожи, иктеричность слизистых оболочек, периоральнвй и периобитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей, тахипноэ, тахикардия), гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, гнойные метостатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и др органах, учащенный стул энтероколитического характера, тяжелое рецидивирующее течение, развитие осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз кишечника, токсико-дистрофические состояния), резидуальные явления, особенно после поражения нервной системы.

Дифференциальная диагностика

Гастроинтенстинальная форма – ОКИ другой этиологии, острые хирургические и гинекологические заболевания, терапевтические заболевания.

Генерализованная форма – брюшной тиф, паратиф, грипп, сепсис.

Лечение:

Смотри вопрос 96.

Постельный режим: при тяжелых формах — до 3 нед., среднетяжелых - 2 нед., легких — 1 нед,

Диета: молочнокислые смеси с уменьшением суточного объема (на 1/3 или 1/2 в зависимости от тяжести болезни) и увеличением кратности приема пищи. При легких формах ограничивают только количество пищи в первые 2—3 дня (исключают острые, жареные, копченые, жирные блюда). При затяжном и хроническом течении, при отсутствии признаков интоксикации, рекомендуется возрастная полноценная пища, механически и химически щадящая, витаминизированная. При рецидивах сальмонеллеза дозированное питание проводят только в периоде интоксикации.

Антибиотики назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых — детям в возрасте до 2-х лет, легких — только детям с отягощенным преморбидным фоном, часто и длительно болеющим.

• налидиксовая кислота, нифуроксазид, триметоприм/сульфаметоксазол, канамицин, гентамицин, амоксициллин/клавуланат, цефексим. Длительность курса терапии 5-7 дней (до 14 при тяжелых и госпитальных формах).

• Цефтриаксон: новорожденные — 20—50 мг/кг, 1 мес.— 1 год —100 мг/кг, после 1 года —1—2 г вводят однократно;

• Левомицетин - до 1 года — 25—30 мг/кг, старше 1 года — 50 мг/кг в 2—3 приема.

• Фуразолидон - до 4 лет—10 мг/кг в сутки (в 4 приема), 4—7 лет — 0,025 х 4 раза в день, 8—10 лет — 0,03 х 4 раза в день, старше 10 лет — 0,05x4 раза в день.

Специфические бактериофаги (сальмонеллезный) используют для санации бактериовыделителей - внутрь детям до 6 мес. по 10 мл 2 раза в день, детям от 6 мес. до 2 лет – по 20 мл, детям старше 2 лет – по 50 мл.

Патогенетигеская и симптоматигеская терапия: очищение кишечника с применением энтеросорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь).

Больным сальмонеллезом, у которых имеется эксикоз I—II степени, проводится оральная регидратация (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелых формах, сопровождающихся интоксикацией и обезвоживанием II—III степени, показана инфузионная регидратационная и детоксикационная терапия.

В качестве противодиарейных препаратов при выраженном энтеритном синдроме назначают индометацин, препараты кальция, лоперамид; после восстановления аппетита - моно- и полиферменты. С целью коррекции биоценоза применяют пробиотики.