36. Гипогалактия, ее причины. Клинические формы, лечение, профилактика.

Функция молочных желез после родов достигает пика развития. Во время беременности

- под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани,

- высокая концентрация эстрогенов модулирует экспрессию и чувствительность рецепторов к окситоцину в миометрии и молочных железах.

Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторно-гормональных воздействий.

- Основу гормональных влияний составляют пролактин (гипофиз), который стимулирует секрецию молока, и окситоцин, контролирующий опорожнение железы.

- Рефлекторной же основой стимуляции лактации является акт сосания.

Лактопоэз — это процесс поддержания лактации после того, как лактация началась, т.е. поддержание дальнейшей выработки молока.

Лактогенез — это комплексный морфофизиологический процесс, включающий в себя совокупность изменений как протоков, так и альвеол молочной железы во время беременности, и находящийся под контролем эндокринной и вегетативной нервной систем.

Существуют три стадии лактогенеза.

• Первая стадия начинается приблизительно за 12 недель до родов, когда МЖ начинают вырабатывать молозиво.

• Вторая стадия лактогенеза начинается после рождения или отделения плаценты.

• Третья стадия лактогенеза - молокообразование. Устанавливается выработка зрелого молока.

Гипогалактия — снижение функций МЖ, которое может проявляться в нарушении процессов лактопоэза, лактогенеза или молокоотдачи, а также в сокращении лактации по времени (менее 5 месяцев).

Классификация гипогалактии:

1. По этиологии:

1. первичная (нейроэндокринные нарушения)

2. вторичная (связана с патологией беременности и родов, тяжелыми хроническими заболеваниями у женщин и т.д.)

2. По срокам проявления:

   1. ранняя (до 10 дня послеродового периода);

   2. поздняя (после 10 дня послеродового периода).

3. По степени дефицита молока:

   1. I-25 %

   2. II- 50 %

   3. III- 75 %

   4. IV- более 75 %.

Первичная (истинная) гипогалактия.

О первичной гипогалактии говорят тогда, когда у матери уже с первых дней недостаток молока. Причина – в нейроэндокринных нарушениях, которые нарушают процессы лактогенеза и лактопоэза. Дисгормональные состояния влекут за собой нарушение роста и развития молочных желез, изменение их секреторной и моторной функции.

• - функциональная неполноценность молочных желез при инфантилизме,

• - заболеваниях внутренних органов

• - после тяжелых поздних токсикозов, кровотечений в послеродовом периоде, травматичных акушерских операций, послеродовых инфекций

• - после кесарева сечения, вследствие отсутствия родовой доминанты часто возникает первичная гипогалактия.

• - предрасположенность - «семейная» особенность лактации, передающаяся по наследству от матери к дочери. Ультразвуковые обследования представителей семейной гипогалактии часто показывают недостаточность развития железистой ткани молочной железы.

• - после преждевременных родов - важное значение в возникновении недостаточности лактации имеют сопутствующие осложнения беременности и родов, частая для незрелого ребенка слабость сосательного рефлекса и позднее прикладывание к груди.

Вторичная гипогалактия.

В подавляющем большинстве случаев гипогалактия бывает вторичной, при которой у матери вначале бывает достаточное количество молока, но в дальнейшем лактация начинает снижаться или остается на таком уровне, который не удовлетворяет потребности растущего ребёнка и развивается из-за отрицательного воздействия на организм матери комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов.

Вторичной гипогалактии способствуют:

1. экстрагенитальная патология:

1. заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь;

2. пороки сердца врожденного и приобретенного характера;

3. заболевания эндокринной системы;

2. заболевания женской половой сферы:

1. аднекситы и другие воспалительные процессы;

2. опухолевые и предопухолевые состояния матки и яичников;

3. бесплодие вторичного происхождения;

3. отягощенный акушерский анамнез:

   1. самопроизвольные и большое количество медицинских прерываний беременности;

   2. неблагополучное течение беременности;

   3. тяжелые формы гестоза, длительная угроза невынашивания;

4. осложненное течение родового периода:

   1. патологическая кровопотеря в родах (более 500 мл) вызывает не только уменьшение секреции, но и ухудшение качества молозива;

   2. патологические роды, которые могут явиться непосредственной причиной рождения травмированного ребенка;

   3. при применении матерью лекарственных веществ, тормозящих секрецию молока (метилэргометрин, гестагены, сочетание эстрогенов и прогестерона);

5. осложнения в послеродовом периоде:

   1. заболевания матери и ребенка, приведшие к позднему прикладыванию ребенка к груди;

   2. некоторые врожденные пороки развития челюстно-лицевого аппарата ребенка;

6. Социальные факторы:

   1. вредные привычки до и во время беременности: курение, употребление алкоголя: у женщин-курильщиц часто лактация прекращается в течение первых 3-5 недель после родов;

   2. неполноценное питание кормящей женщины: ограничение в рационе продуктов-носителей полноценного белка, животных и растительных жиров, витаминов и микроэлементов;

   3. несоблюдение женщиной режима отдыха;

   4. учеба и работа матери;

   5. отсутствие психологической поддержки в семье;

   6. неправильная техника кормления.

Классификация сводится к тому, что гипогалактия может возникать из-за большого количества причин, которые можно поделить на «материнский» и «детский» фактор.

• - материнский: начиная с неправильного прикладывания (в роддоме при хорошем раскладе должны научить, проконтролировать) к груди и несоблюдении правил так называемого «исключительного грудного вскармливания» (тут включаются все требования по нац программе по питанию по поводу грудного вскармливания: по первому требованию, без пустышек/сосок, без докормов, перерывы не более 3-4 часов, ночью – не более 6 часов, и т.д.), продолжая недостаточным питанием, неадекватной водной нагрузкой, несоблюдением режима труда и отдыха кормящей матерью, отсутствием психологического настроя, и заканчивая отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, длительными и тяжелыми родами, соматической патологией матери и т.д.

• - детский: врожденные дефекты челюстно-лицевого аппарата, незрелось нервной системы/ее дефекты/длительная внутриутробная гипоксия/недоношенность, ввиду которых не развиты/ослаблены сосательный и глотательный рефлексы, кроме того ребенок может «засыпать на груди» и нет эффективной рефлекторной стимуляции соска, и т.д.

Нарушения в режиме кормления ребёнка, нерегулярное прикладывание к груди, длительные перерывы между кормлениями, отсутствие ночных кормлений, использование пустышек и сосок создают условия неправильной функции молокообразования, снижают сосательную активность ребёнка. Вялое сосание (утомление, недоношенность) ведет к недостаточному раздражению молочной железы и угнетению лактации.

Лактационные кризы

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов - временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. (Причина – циклические изменения в секреции пролактина)

Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции — наиболее частые факторы прекращения грудного вскармливания. В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно возникают на 3–6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации (интервал 1,5-2 мес). Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка.

Необходимо не уменьшать количество кормлений, а наоборот несколько чаще прикладывать ребенка к груди. Это стимулирует вновь выработку молока.

Диагностика гипогалактии

В качестве дополнительного метода диагностики недостаточной лактации можно использовать метод Молля – при гипогалактии нет разницы между температурой тела в подмышечной области и под молочной железой (при полноценной лактации температура тела под МЖ выше на 0,1°С).

Для диагностики гипогалактии возможно использовать УЗИ-исследование молочных желез. УЗИ-диагностика позволяет выявлять недостаточность развития железистой ткани при первичной гипогалактии.

Также заподозрить гипогалактию можно по состоянию ребенка:

• беспокойство,

• симптом «сухих пеленок» (первые 6 мес мочится <6р/сут, находять на грудном вскармливании),

• голодный стул (скудный, зеленоватый, плотный), результаты контрольного взвешивания (недобор веса в целом и взвешивание до и после кормления).

Признаки того, что ребенок не получает достаточно молока
Достоверные
Вес - плохая прибавка	Менее 500 г в мес, 125 г в нед, через 2 нед вес меньше, чем при рождении
Моча - малое количество, концентрированная	Мочится меньше 6 р/день Моча желтая с резким запахом
Вероятные
- ребенок не удовлетворен после кормления грудью
- очень частые/очень продолжительные кормления грудью
- ребенок отказывается от груди
- ребенок часто плачет
- стул – плотный, сухой, зеленый
- стул – редкий, небольшой объем
- при сцеживании нет молока
- МЖ не увеличились во время беременности
- молоко не прибыло после родов

Диагностика гипогалактии по степени недокорма:

Лечение

Прежде всего, подозревая вторичную гипогалактию, необходимо выяснить, нет ли дефектов прикладывания ребенка у груди, соблюдаются ли правила «исключительного грудного вскармливания», достаточно ли женщина питается и пьет, не нарушены ли режим труда и отдыха, есть ли приверженность к грудному вскармливанию и не оказывают ли на нее отрицательного давления родственники/окружающие.

Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема вырабатываемого молока, так и на облегчение его выделения, должны включать:

• положительный настрой матери на грудное вскармливание, ориентацию всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;

• более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения времени кормления, в том числе в ночное время, с обязательным соблюдением правильной техники прикладывания;

• поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление

• контакт «кожа-к-коже»;

• кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием молока с помощью молокоотсоса из другой груди;

• применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании с теплыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой, или термонакладок промышленного производства;

• использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1–2 раза/сут с мягким растиранием груди махровым полотенцем, легкий массаж молочных желез;

• организация рационального питания, витаминов, полноценного отдыха и сна кормящей матери;

• дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (вода, чай, компот и др.).

• приверженность к грудному вскармливанию, отсутствие отрицательного давления окружающих

Физиотерпия

- электрофорез с никотиновой кислотой на область МЖ

- УЗ, УФО, дарсонвализация МЖ

- магнитопунктура, массаж, индуктотермия

- локальная гипобаротерапия

- душ МЖ 45-49 градусов после кормления/сцеживания

Коррекция вторичной гипогалактии (при первичной тоже лишним не будет):

1. Устранение ошибок в организации грудного вскармливания - ребенок может получать недостаточное количество молока не только тогда, когда снижена его выработка в молочных железах, часто причиной недокорма являются нарушения техники кормления. При этом молока в груди вырабатывается достаточно, но ребенок вследствие каких-то причин не полностью его получает. Это может быть, когда:

• ребенок неправильно приложен к груди и неэффективно сосет молоко;

• интервалы между кормлениями слишком большие, отсутствует ночное кормление, продолжительность каждого кормления недостаточна, кормление «по режиму»

• кормление происходит в неспокойной обстановке, мама уставшая, нервничает или раздражена (при этом нарушается процесс выделения молока из молочных желез);

• снижена активность сосания в связи с необоснованным допаиванием или докормом малыша, особенно из бутылочки;

• ребенок заболел.

Грудь во время кормления можно менять (попеременно прикладывать к обеим).

Во время кормления тепло на область груди стимулирует выделение молока. Контрастный душ также является дополнительным методом. Массаж МЖ.

2. Организация сцеживания. Если нет возможности приложить ребенка к груди (болезнь матери, ребенка) необходимо проводить регулярное сцеживание грудного молока. Даже если в груди совсем нет молока, при регулярном сцеживании оно может появиться. Сцеживать грудь можно вручную или молокоотсосом.

3. Режим и питание матери. Питание и питьевой режим должны быть полноценными, но не чрезмерными. Среди матерей существует мнение, что увеличение количества выпитой жидкости помогает увеличить продукцию молока. Но это не так. Наоборот, чрезмерное употребление жидкости увеличивает нагрузку на организм женщины и может угнетать лактацию.

Во время лактации потребность организма женщин в витаминах, микроэлементах возрастает. Возникающий относительный гиповитаминоз способствует атрофии желез внутренней секреции. Предпочтение в лечении отдается ретинолу, виторону, токоферолу, тиамину, аскорбиновой, глютаминовой и липоевым кислотам, аспаркаму, микродозам йода, апилаку. Рекомендуется использовать один из поливитаминных комплексов, содержащих также микроэлементный материал, по 1 таблетке 1 раз в день: центрин, мега витэ, олиговит, дуовит, нутрисан и др.

4. Фито-терапевтические методы. Для лучшей выработки молока можно рекомендовать женщине перед каждым кормлением выпивать чашку (150-200 мл) теплого питья.

Фитотерапия (настой душицы обыкновенной, аниса, фенхеля, мелиссы лекарственной, укропа, крапивы, листьев лесной земляники и т. д.),

5. Во время лечения гипогалактии кормящей женщины можно рекомендовать использовать специализированные смеси и напитки обладающие лактогонным эффектом.

- молочный коктейль «Лактамил»: сбалансированный, содержит витамины и минералы, не провоцирует прибавку веса.

- лактогонные чаи на основе пчелиного маточного молочка («Апилак» таблетки, т.д.);

- Humana - это гранулированный чай, содержащий экстракты растений и витамин С. Все компоненты чая натуральные, основными среди них являются экстракты гибискуса, фенхеля, ежевики и вербены.

- HiPP - гранулированный напиток для лактации, который создан на основе экстрактов аниса, фенхеля, тмина, мелиссы и крапивы. Последние компоненты оказывают успокаивающий эффект.

(При применении различных чаев и лактогонных смесей необходимо контролировать ответную реакцию ребенка, т.к. они могут спровоцировать аллергические реакции.)

6. Воздействие на психологический настрой матери. Во время кормления мама должна сосредоточить свое внимание на ребенке, используя методики расслабления (аутотренинг, музыкотерапия). Она должна стараться как можно больше времени проводить вместе с малышом (для самых маленьких лучшим будет непосредственный контакт «кожа к коже»). Ребенка можно носить на руках, использовать слинг или брать к себе в постель. Это не только успокаивает маму и малыша, но и повышает уровень окситоцина и пролактина. Кроме того, малыш, отдохнувший у материнской груди, чаще и активнее будет ее сосать.

7. Ориентация всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания. Очень важно, чтобы члены семьи оказали кормящей матери всестороннюю психологическую поддержку, взяли на себя домашнюю работу, дали возможность поспать днем, помогали в уходе за ребенком ночью.

8. Лечение трещин сосков молочных желез. Они появляются очень часто, особенно если грудь не была подготовлена до родов к осуществлению кормления. Трещины сосков I и II степени тяжести, когда в патологический процесс вовлекается поверхность и тело соска, не требуют перерыва в кормлении. При III степени, когда трещины сосков располагаются на их основании, необходим перерыв индивидуально на 12 часов и более, при регулярном сцеживании молока. Лечение трещин состоит из гигиенических мероприятий, воздушных ванн, обработки сосков галаскорбином, 3,44% раствором ретинола ацетата, 5% линиментом синтомицина, мазью солко-серила, 2% масляным раствором хлорофиллипта и т. д.

Коррекция первичной гипогалактии.

Первичная гипогалактия связана с гормональными нарушениями у матерей с сахарным диабетом, диффузным токсическим зобом, инфантилизмом и нарушениями формирования всех органов женщины в период её роста, заболеваниями, перенесёнными в детстве. Эти нарушения могут возникнуть в период полового созревания девочки, или ещё раньше, в её внутриутробном развитии, когда беременная мать заболевает или имеет недостаточное питание. При этом состоянии не осуществляется адекватная нейрогуморальная стимуляция лактации, и молочные железы не продуцируют достаточное количество молока. Поэтому для ее устранения используют лечение гормональными препаратами.

Медикаментозное лечение:

• - лактин 0,5 мл в/м или пролактин по 5 ЕД 2-3 р/д в/м в течение 5-6 дней

• - маммофизин 1 мл 2-3 р/д в/м в течение 6-7 дней

• - при слабости рефлекса молокоотдачи - введение родильнице питуитрина или окситоцина в дозе 0,5 мл (2,5 ед.) п/к или в/м 2 раза в день непосредственно перед прикладыванием ребенка к груди.

• Возможно также применение дезаминоокситоцина, сандопарта. Сандопарт назначают трансбуккально за 2—5 мин. до кормления 2—4 раза в день.

• - препараты, стимулирующие выработку собственного пролактина в организме женщины - церукал, пирроксан

Профилактика гипогалактии.

В детской поликлинике и женской консультации:

• выявление и эффективное лечение девушек подростков с признаками общего и генитального инфантилизма, лечение женщин с эндокринными нарушениями является основным средством предупреждения первичной гипогалактии;

• эффективное лечение невынашивания, гестоза беременных, предупреждение, своевременное устранение осложнений в родах и послеродовом периоде

• при психопрофилактической подготовке беременных к родам необходимо рассказать о физиологических механизмах становления лактации, возможных осложнениях в этот период, их клинике и способах устранения;

• указать на особенности рационального питания беременных и родильниц с точки зрения лактации;

• обучение женщин (особенно первородящих или имеющих негативный опыт грудного вскармливания старших детей) во время беременности таким вопросам, как преимущества грудного вскармливания, опасности и трудности искусственного вскармливания, техника грудного вскармливания и правильное прикладывание ребенка к груди, метод коррекции лактационных кризов, с тем чтобы к моменту рождения ребенка у матери была сформирована доминанта грудного вскармливания;

• ориентация матери на грудное вскармливание, его преимущество, выработка «доминанты лактации».

В акушерском стационаре:

• раннее прикладывание малыша к груди в родильном зале (в течение 30 минут после родов) при отсутствии медицинских противопоказаний.

• кормление по требованию, т. е. такое, при котором он сам определяет количество и продолжительность кормлений (без ограничений со стороны матери). Такое кормление, в т. ч. в ночные часы, обеспечивает достаточно частое опорожнение молочных желез, что стимулирует лактацию и способствует выработке гормона пролактина, отвечающего за продукцию молока.

• совместное пребывание матери и ребенка в палате;

• соблюдение техники кормления и сцеживания, профилактика лактостаза;

• следует отказаться от практики использования бутылочки и пустышки, поскольку их применение может привести к отказу малыша от груди. Если возникла необходимость докормить ребенка, нужно использовать для этого ложечку или чашечку.

Во время наблюдения ребенка в детской поликлинике

• врач-педиатр и участковая медсестра должны регулярно отслеживать состояние лактации у матери, соблюдение правильной техники грудного вскармливания и в случае назначения докорма ознакомить мать с правилами смешанного вскармливания.