76. Дифтерия: этиология, эпидемиология, патогенез. Клиника локализованной и распространенной форм дифтерии ротоглотки. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Дифтерия - острая антропонозная инфекционная болезнь, с аэрозольным механизмом передачи, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae),
- характеризующаяся воспалительными изменениями слизистых или кожи с образованием фибринозных пленок и токсическими поражениями ряда органов, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем.
Эпидемиология
Источник – человек, больные различными формами дифтерии или носители токсигенных коринебактерий (Corynebacterium diphtheriae)
Механизм передачи - капельный, путь передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможна передача инфекции через предметы обихода и третьих лиц (контактно-бытовой путь), а также пищевым путем, через инфицированные продукты (молоко).
Восприимчивость: всеобщая, определяется антитоксическим иммунитетом.
Сезонность - осенне-зимний период.
Устойчивость - значительная. Выживаемость на предметах окружающей среды в осенне-весенний период может достигать 5-6 месяцев (в пыли сохраняется 5 нед., в воде и молоке – до 20 сут.). К числу неблагоприятных факторов относятся прямые солнечные лучи, высокая температура и химические агенты.Чувствительны к действию многих антибиотиков: пенициллина, эритромицина, рифампицина.
Инкубационный период = 2-7д (максимум 10-12). Больной заразен с последнего дня инкубационного периода и до тех пор, пока в мазке из зева и носа обнаруживается возбудитель.
Иммунитет - нестойкий, возможно повторное заболевание.
Этиология
Семейство-corynebacteriaceae
Род - Corinobacterium
Вид - C. diphtheria
Биовары: mitis, gravis, intermedius.
грамположительные палочки, с колболовидными утолщениями на концах, расположение микробов в мазках под углом друг к другу в виде римской цифры V.
Спор не образуют, неподвижны, имеют микрокапсулу. Факультативные анаэробы.
есть экзотоксин - цитотоксическое действие, дермонекротическое, гемолитическое
нейраминидазу, гиалуронидазу, фибринолизин, лецитиназа - факторы инвазии.
Пили - обеспечивают адгезию к эпителиоцитам миндалин, реже гортани,трахеи и тд
Микрокапсула - антифагоцитарный фактор
Корд-фактор- нарушает дыхание в митохондриях и обладает антифагоцитарной активностью.
Ген, кодирующий синтез экзотоксина, локализован в лизогенном фаге (β-фаг). Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы возбудителя – т.е. инфицированные бактериофагом, несущий ген tox (кодирует структуру токсина). Нетоксигенные коринобактерии вегетируют на тех же клетках – мишенях, но заболевание не вызывают.
Патогенез
Входные ворота - слизистые оболочки ротоглотки.
После адгезии в области входных ворот на клетках слизистых начинается колонизация возбудителя; токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, они провоцируют формирование очага воспаления.
Под их действием осуществляется разрушение межклеточного вещества, возникает некроз поверхностного эпителия, повышается проницаемость сосудов, возникает отек. Замедляется кровоток, сосуды становятся ломкими.
Жидкая часть крови выходит в окружающие ткани: фибриноген, содержащийся в плазме, при контакте с тромбопластином некротизированного эпителия переходит в фибрин, который выпадает в виде фибринозной пленки.
В области многослойного плоского эпителия (ротоглотка) - дифтерическое воспаление, при котором фибринозный выпот, пронизывая всю слизистую оболочку, плотно спаян с подлежащей тканью.
На слизистых оболочках с однослойным эпителием (гортань, трахея, бронхи) - крупозное воспаление, при котором пленка легко отделяется. Возможно развитие крупа с последующей асфиксией.
Возбудитель всегда остается в месте входных ворот, а в кровь поступает токсин -токсинемия, что проявляется явлениями общей интоксикации.
Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах.
Лимфогенное распространение экзотоксина вызывает поражение регионарных лимфоузлов, их отек, геморрагическое пропитывание, а при токсических формах - отек тканей подчелюстного участка шеи. (Распространенность отека - критерий степени тяжести токсикоза.)
Гематогенным путем токсин поражает миокард, капилляры, нервные клетки.
В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом и развитием инфекционно-токсического миокардита.
Поражение капилляров при дифтерии сопровождается ИТШ.
Повреждение нервных клеток сопровождается изменениями швановских клеток и демиэлинизацией нервных волокон.
Поражение почек – нефротический синдром
НЕ ВХОДИТ В ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ВОПРОС, но важное
Дифтерия гортани
характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой при слабо выраженной общей интоксикации и практически при отсутствии катаральных явлений.
Круп при дифтерии может быть первичным - при первичной локализации дифтерийного процесса в гортани или вторичным, если развитии вслед за поражением ротоглотки и носа.
Течение крупа схематически можно разделить на три стадии:
Стадия катаральная (крупозного кашля) - резкий, громкий кашель, который очень скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым. Одновременно голос ребенка становился хриплым, нечистым;
Стадия стенотическая – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия;
Асфиксическая стадия - после психомоторного возбуждения силы ребенка истощаются, дыхательные мышцы утомляются, тонус дыхательного центра падает, ребенок становится спокойнее, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, втяжения податливых мест грудной клетки менее заметны. Конечности холодные, пульс очень частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения
Дифтерия глаз
может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз).
По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую и катаральные формы.
При крупозной форме - локализация процесса с одной стороны, отек век, скудное отделяемое из коньюнктивального мешка в первые дни болезни и более обильное в последующие дни (при расплавлении пленок), наличие фибринозных пленок на фоне цианотичного оттенка слизистой конъюнктивы.
При дифтеритической форме - веки опухают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом. Отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное. На соединительной оболочке век, а нередко и на глазном яблоке видны грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек. Температура повышается, нарушается самочувствие больного, умеренно выражены симптомы интоксикации. Через 3-5 дней появляется обильное гнойное отделяемое из глаз, опухоль век уменьшается, налеты медленно проходят. В части случаев поражается роговица, что приводит к нарушению зрения.
Катаральная форма - характеризуется отсутствием фибринозного экссудата на соединительной оболочке глаза. Отмечается гиперемия, гнойное отделяемое.
Дифтерия носа, уха, кожи наружных половых органов, ран встречается крайне редко.
Дифтерия ротоглотки:
Классификация (дифтерии ротоглотки)
Локализованная
катаральная,
островчатая,
пленчатая)
Распространенная
Токсическая (1,2,3 ст.)
Гипертоксическая
По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая
По осложнениям: осложненная, неосложненная
Клиника
ИП = 2-5 д (до 10 д), у больных наблюдается неспецифические симптомы:
Лихорадка, озноб, гол боль
Боли в горле, Дисфагия, кашель, насморк
Увеличение шейных лимфоузлов
Локализованная форма
доброкачественное течение: после нормализации t боль в горле исчезает, затем налет через 6-8 д
Катаральный вариант |
Островчатый вариант |
Плёнчатый вариант |
|
|
|
Распространенная форма
Начинается остро с повышения t тела до 38-39, возникновение слабости, головной боли, вялости, адинамии, иногда рвоты
На миндалинах на фоне их умеренной гиперемии и отечности - налёты, которые через 1-2 дня распространяются за пределы миндалин, на нёбные дужки, язычок, заднюю стенку глотки.
Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются до 2-2,5 см в диаметре, становятся болезненными при пальпации.
Дифференциальный диагноз.
Инфекционный мононуклеоз. Интоксикация слабая, лицо бледное, одутловатое, дыхание затруднено, тонзиллит на 3-5 сутки всегда двусторонний. В зеве яркая гиперемия, боль в горле, выраженная отечность миндалин, наложения рыхлые, не выходят за пределы миндалин. ОАК – лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.
Str. ангина. Резко выраженная интоксикация, острое начало, выраженная слабость, повышение температуры, мышечные боли. Гиперемия лица, блеск глаз, бледность носогубного треугольника. Изменения на миндалинах к 1 сут. Двустороннее поражение, боль при глотании, умеренный отек миндалин, гнойные налеты на миндалинах, которые не выступают за ее пределы. Налеты легко снимаются. Лейкоцитоз со сдвигом влево.
Ангина Симановского. Поверхностные, легко снимаемые серовато-желтоватые налёты на слизистой оболочке миндалин мягкого нёба, оставляющие поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Изъязвление прогрессирует и может распространиться на другие отделы глотки, слизистую оболочку щек, десны. Пораженная миндалина увеличена. Процесс, как правило, односторонний.Удовлетворительное общее состояние, неприятный запах изо рта, слюнотечение, боль при глотании и жевании. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения и несколько болезненны. Температура тела субфебрильная или нормальная, лишь в редких случаях заболевание начинается с высокой температуры и озноба.
Диагностика
бактериологический метод;
предварительный результат через 24ч,
определение токсигенности чрез 48ч,
определение биовара через 72 часа
Серологическая диагностика - РПГА, РН-определение антитоксических АТ
Экспресс-метод – реакция латекс-агглютинации (2 часа)
Лечение
Режим
В амбулаторных условиях лечение дифтерии не проводится! Обязательной госпитализации подлежат все выявленные больные дифтерией,с подозрением, бактерионосители, больные ангинами, не привитыми против данной инфекции.
Строгий постельный режим 5-7дней. Все процедуры, связанные с лечением, кормлением, туалетом ребенка проводятся в положении лежа.
Питание проводится жидкой и полужидкой пищей, в зависимости от состояния больного, используют зондовое или парентеральное питание. После исчезновения налетов обычная пища.
Направления терапии:
- мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;
- мероприятия, направленные на дезинтоксикацию;
- мероприятия, направленные на связывание токсина в крови.
Специфическая терапия:
Антитоксическая противодифтерийная лошадиная сыворотка.
Проводится немедленно после установления диагноза, тк введение АПДС после 4ого дня малоэффективно. Допускается не вводить сыворотку только больным с локализованной формой, поступившими в стационар после исчезновения фибринозных пленок.
Формы дифтерии
Первая доза (тыс.МЕ)
Курсовое лечение
островчатая
10-15
10-20
пленчатая
15-30
30-50
распространенная
30-50
50-70
Введение производится с предварительной пробой:
Сыворотку разводят 1:100, в/к в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл.
При отрицательной кожной пробе (нет отека и/или папуллы более 10 мм), через 20 минут вводят неразведенную сыворотку 0,1 мл п/к в область средней трети плеча.
При отсутствии местной или общей реакции через 45+-15 мин вводят в/м в область верхней трети передне-наружной поверхности бедра или ягодицу. Врач наблюдает в течение часа за пациентом.
Для снижения риска анафилактической реакции проводят десенсибилизацию методом М.А.Безредко путем пятикратного введения сыворотки через каждые 20 мин. (разведен 1:100 0,5мл, 2 мл, 5 мл, далее 0,1 мл цельной, далее при отсутсвии реакции через 30 минут в/м всю дозу).
При локализованных формах – внутримышечно
Можно ввести повторно через 24-12 ч
Критерии отмены серотерапии:
Уменьшение отека слизистой
Отсутствие свежесформированных налетов
Исчезновение их геморрагического пропитывания
Уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения
Отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов, уменьшение размеров и плотности и болезненности
Этиотропная терапия
Антибиотики всем в течение 5-7д в общепринятых дозах
Макролиды (эритромицин 0,4*4 р/сут, сумамед (азтромицин 0,15*2 р/сут), рулид (рокситромицин) 0,15*2 р/сут, клацид (кларитромицин).
Патогенетическая терапия
Мероприятия, направленные на детоксикацию и стабилизацию гемодинамики
ГКС 5-10 дней
при средне-тяжелой форме в дозе 2-3 мг\кг по преднизолону
При тяжелой форме в дозе 10-20 мг\кг по преднизолону
Неспецифическая дезинтоксикация организма:
Инфузионная терапия с пименением растворов декстранов (реополюглюкин) и кристаллоидов (10% раствор глюкозы, 0,9% р-р NaCl). При проявлении признаков недостаточности кровообращения объем уменьшают до 2\3-1\2 физиологической потребности
Экстрокопоральная детоксикация: ГБО, плазмоферез, гемодиализ
При ДВС синдроме - ингибиторы протеаз (контрикал, трасисол), гепарин
Симптоматическая терапия
жаропонижающее,
десенсибилизирующие,
общеукрепляющие средства
Методы не медикаментозного лечения
физические методы снижения температуры,
санация ротоглотки – полоскание и орошение дез растворами
аэрация помещения,
гигиенические мероприятия
Витамины В1, В6,В12
Критерии выздоровления:
полное клиническое выздоровление
прекращение выделения возбудителя: 2 отриц бак посева из ротоглотки (и\или иных локализаций) с интервалом 2 дня после 2-3 дня отмены антибиотиков
Профилактика
вакцины - АКДС, АДС-М, АДС, АД-М,
содержат адсорбированный дифтерийный анатоксин – инактивированный токсин, к которому вырабатывается иммунитет.
по схеме 3 - 4,5 - 6 месяцев, первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая - в 6-7 лет, третья - в 14 лет.
К сожалению, иммунитет нестойкий, сохраняется около 10 лет. Поэтому взрослым рекомендовано проводить ревакцинацию каждые 10 лет.