90. Дизентерия: эпидемиология, классификация, клиника, лечение, профилактика.

Дизентерия (шигеллез) – инфекционное заболевание, характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения ЖКТ, преимущественно дистального отдела толстой кишки.

Этиология:

• Семейство Enterobacteriaceae Род Shigella.

• ГР- неподвижные палочки, факультативные анаэробы. Капсул, жгутиков, спор не образуют. Легко размножаются на обычных питательных средах.

  • Подгруппа А – Вид S.dysenteriae. (Григорьева-Шига) – вырабатывают экзотоксин, который оказывает нейротропное действие.

  • Подгруппа В - Вид S Flexneri.

  • Подгруппа C – Вид S Boydii.

  • Подгруппа D – Вид S Sonnei

• Шигеллы всех подгрупп вырабатывают эндотоксин, обладающий энтеро-, нейро- и цитотоксическими свойствами.

  • Термостабильная фракция эндотоксинов (энтеротоксин) соответствует О-аг и вызывает нарушения со стороны кишечника.

  • Термолабильная фракция (нейротоксин) имеет поохжее действие с экзотоксином Григорьева-Шига и обладает также цитопатическим действием.

• Степень вирулентности шигелл определяется: токсинообразованием, инвазивностью (проникать и размножаться в колоноцитах), колициногенностью (способность подавлять рост нормальной микрофлоры кишечника), продуцированием ферментов (гилалуронидазу, плазмокоагулазу, фибринолизин, гемолизин, лецитиназу и пр).

• Наибольшей устойчивостью обладают шигеллы Зонне, наименьшей – шигеллы дизентерии. Устойчивость шигелл к факторам внешней среды находится в обратной зависимости от степени их патогенности. В воде открытых водоемов шигеллы Флекснера живут 10-16 дней, в молоке и молочных продуктах шигеллы Зонне сохраняются 6-10 дней. Низкие температуры они выдерживают до 2-3 месяцев и более. Чувствительны к дезинфекатнам.

Эпидемиология

• Источник инфекции – больной человек и бактерионоситель.

• Механизм передачи: фекально-оральный.

• Ведущие пути передач:

  • водный (S Flexneri) - вода из инфицированных источников.

  • контактно-бытовой (S.dysenteriae) - грязная посуда, игрушки, полотенца,

  • пищевой (S Sonnei) - пищевые продукты (молоко, молочные продукты, овощи и фрукты, салаты, колбаса).

• Восприимчивость: высокая.

• Иммунитет видоспецифический, нестойкий (несколько месяцев), возможны повторные заболевания.

• Группа риска: люди с патологией ЖКТ и иммунодефицитными состояниями.

• Характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости.

• в виде спорадических случаев и в виде вспышек, чаще организованные дети

Патогенез:

1. Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке в результате воздействия желудочного сока, в кишечнике - бактерицидного действия желчи и кишечного сока, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры.

2. Шигеллы попадают в желудок, где подвергаются действию протеолитических ферментов, соляной кислоты – в результате часть микробов гибнет и выделяется эндотоксин, который всасывается в кровь.

3. Фаза токсинемии – токсин воздействует на систему микроциркуляции, ЦНС, что обуславливает развитие токсикоза, часто нейротоксикоз. Токсин, циркулирующий в крови, вызывает повышенную проницаемость сосудистой стенки кишечника, развивается геморрагический синдром, происходит сенсибилизация слизистой кишечника, токсин действует на нервно-сосудистый аппарат кишечника, поражаются интрамуральные ганглии. Некоторые шигеллы (Григорьева-Шига) выделяют экзотоксин, что приводит к развитию гипертоксической формы шигеллеза.

4. Адгезия - прикрепление к эпителиоцитам и гликолипидам муцина в толстой кишке (с помощью фимбриальных и афимбриальных адгезинов).

5. Инвазия – пассивно, поглощаются макрофагами слизистой и только после этого проникают в эпителиоцит.

6. При бактериальной дизентерии поражается преимущественно слизистая дистального отдела толстой кишки (проктосигмоидит) - колитический синдром. При массивной инвазии возможно поражение желез тонкого и толстого кишечника, нарушение всасывания, переваривания, накопления осмотических активных веществ в тонком кишечнике, развивается энтероколитический синдром.

7. Основной фактор, определяющий тяжесть клинических проявлений - эндотоксин. И, обладая цитотоксическим действием и активизируя ряд биологически активных веществ (циклические нуклеотиды, простагландины и др.), энтеротоксин вызывает гиперсекрецию жидкости в кишечнике, что является одним из механизмов развивающейся диареи.

8. Нарушения иннервации кишечника проявляются в виде спазма, судорожного сокращения мышц сигмовидной и прямой кишки, возникают болезненные позывы к дефекации — тенезмы, резкие спастические боли в животе.

Классификация:

По степени тяжести:

• легкая форма - лихорадка до 38°С, умеренная интоксикация, слабым болевым абдоминальным синдромом, стул до 4-5 раз в сутки без крови, нет тенезмов, рвота 1-2 раза

• среднетяжелая форма - лихорадка до 40°С, озноб, потливость, стул до 10-15 раз в сутки, многократная рвота, симптомы колита

• тяжелая форма

  • с преобладанием симптомов интоксикации - температура до 40°С и выше, озноб, резко ухудшается общее состояние, выражены симптомы нейротоксикоза с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем и нарушением водно-минерального обмена, неукротимая рвота

  • с преобладанием изменений со стороны кишечника – энтеротоксиоз, жидкий стул без счета, с большим количеством слизи, гноя, массивной примесью крови, иногда испражнения имеют вид мясных помоев, тое есть имеется клиническая картина гемоколита

По течению:

• а) острое (до 1 мес);

• б) затяжное (1-3 мес);

• в) хроническое (свыше 3 мес):

  • непрерывное,

  • рецидивирующее,

  • длительное бактериовыделение при нормальном стуле

По форме течения:

• а) гастроэнтероколитическая;

• б) энтероколитическая;

• в) колитическая.

По типу:

• типичная форма

• атипичные формы

  • Стертая форма – минимальные клинические проявления (стул 3-4 раза в сутки без примесей, без симптомов интоксикации).

  • Бессимптомная форма – нет клиники, при высевах – обследование в очагах.

  • Бактерионосительство – транзиторное, однократное высевание возбудителя.

  • Гипертоксическая – заболевание развивается бурно с выраженным токсикозом (нейротоксикоз опережает кишечную дисфункцию), с тяжелым поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, наблюдаются судороги, потеря сознания, упорная рвота, симптомы сердечно-сосудистой недостаточности — глухость сердечных тонов, тахикардия, цианоз, похолодание конечностей. Гипертермия. Развивается инфекционно-токсический (септический) шок.

  • Диспепсическая – у детей 1 года жизни. Нарушается аппетит, срыгивания, рвота, стул энтереколитический, непереваренный со слизью, не теряет каловый характер, общее состояние не страдает, но может развиться эксикоз

По характеру:

• волнообразное,

• рецидивирующее,

• осложненное течение.

Осложнения:

1. Прободение кишечника, перитонит

2. Кишечное кровотечение

3. Токсические расширение толстого кишечника

4. Выпадение прямой кишки

5. Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

6. ОПП

7. Дисэлектролитемия с судорожным синдромом

Клиника:

ИП = от нескольких часов (чаще при алиментарном пути) до 7 дней, чаще 2–3 дня.

Основные синдромы: интоксикация, нейротоксикоз, дистальный колит.

Интоксикация

• выраженный интоксикационный синдром, вялость, недомогание, слабость, снижение аппетита, у детей младшего возраста – беспокойство, в тяжелых случаях развиваются симптомы (нейро)токсикоза.

• начинается остро, температура до 38– 39°С.

• В первые дни болезни может наблюдаться однократная или повторная рвота.

Поражение желудочно-кишечного тракта

• является ведущим симптомом шигеллеза

• характеризуется интенсивными болями в животе, которые часто носят приступообразный характер, болевой синдром может усиливаться перед актом дефекации

• Во время акта дефекации больного беспокоят схваткообразные боли в животе, появляются императивные позывы и тенезмы. Иногда происходит выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

• Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, анус зияет.

• В первые сутки болезни стул может быть оформленным, затем становится кашицеобразным или жидким, а на 2–3-й день – колитический стул, количество каловых масс уменьшается, стул становится скудным, постепенно теряет каловый характер, появляются патологические примеси в виде мутной слизи, гноя, и крови, фекальные массы приобретают вид «ректального плевка».

• Григорьева-Шига – гемоколит, дегидратация, тяжелое течение. Зонне, Бойда –легкое течение.

Шигеллез у детей раннего возраста

• Начало болезни, как правило, постепенное,

• колитический синдром выражен в меньшей степени, примесь крови в испражнениях встречается значительно реже, преобладает клиническая картина гастроэнтероколита и энтероколита,

• тенезмы возникают редко, эквиваленты тенезмов – покраснение лица, зияние ануса, выпадение слизистой прямой кишки.

• часто развивается синдром дегидратации.

Дифференциальная диагностика: ОКИ (амебиаз, иерсиниоз, кампилобактериоз, энтеровирусная инфекция, сальмонеллез, холера, эшерихиоз).

Лечение:

• Лечение шигеллеза легкой формы можно (при отсутствии противопоказаний) проводить в амбулаторных условиях. Госпитализации в инфекционные стационары подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме и по эпидемическим показаниям.

• Этиотропное: 5-7 дней

  • пероральные антибиотики - цефалоспорины III, нифуроксазид, Фуразолидон (10 мг/кг/сут)

  • в тяжелых случаях – парентерально - цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолоны (при резистентности к β-лактамам), реже – ко-тримаксозол (при чувствительности к нему возбудителей.

• Патогенетическое

  • Диета

    • Разгрузка в питании на 4-12 часов, питье в виде слегка подслащенного чая, кипяченой воды, р-р Рингера +изотонический раствор NaCl поровну с р-ром 5% глюкозы, каждые 5-10 минут.

    • У грудных детей после разгрузочной паузы - ограничить объем каждой порции пищи и увеличить число кормлений до 8-10 в сутки. Детям 1 года жизни – сцеженное материнское молоко – докорм и прикорм отменяется, при отсутствии грудного молока – кефир. К 5-7 дню болезни физиологичн. данн. возр. рацион.

    • Более старшего возраста – после голодноводной диеты – сухари, кефир, тертое и печеное яблоко. К 4-5 дню близкий к возрастным нормам пищевой ряд, механически щадящая диета

  • При выраженной дегидратации – интенсивная инфуз. терапия: дети 1 года жизни с дегидр. I степени – 130-170 мл, III ст – 220 мл на кг/m тела, от 1 года до 5 лет – по 100-175 мг/кг, 6-10 лет по 75-130 мг/кг/сут.

    • В течение 1 часа – экстренное возмещение ОЦК – вводя в/в, струйно или частыми каплями (альбумин, реополиглюкин, желатином, перистон) – 20 мл/кг/сут. Ввод около 1/3 объема жидкости суточной потребности (т.к. питьем нельзя из-за рвоты).

    • Затем инфузию глюкозы и NaCl - соотношение зависит от вида обезвоживания при вододефицитной дегидратации 4-3:1 при соледеф. и изотонической 2-1:1.

  • Дефицит К+ - путем капельного введения не более 3 ммоль/кг/сутки 0,4-0,5% изотонического раствора КСl в 5-10% растворе глюкозы.

  • При тяжелой дегидратации и нейротоксикозе – стероидные гормоны 2-2,6 мг/кг/сут коротким курсом 4-5 дней с быстром ежедневным снижением дозы.

  • Стимулирующая терапия: метилурацин, пентоксил, витамины, кишечные ферменты (панкреатин, желудочный сок).

Лечение см. вопрос 96.

Профилактика:

• вакцина «Шигеллвак» РФ, детям с 3х лет. Однократно 0,5 мл глубоко п/к или в/м в наружную поверхность верхней трети плеча

• - санитарно-гигиенические меро­приятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции (соблюдение санитарно-технологических режимов на предпри­ятиях пищевой промышленности, сани­тарный контроль за хранением и перевоз­кой пищевых продуктов, за торговой сетью, повышение санитарной культуры работников пищевых предприятий, дет­ских учреждений, уборка мусора, борьба с мухами, охрана источников водоснабжения от загрязне­ния, контроль за качеством водопровод­ной воды)

• - своевременное выявление и изоляция больных, лиц, подозрительных на заболевание шигеллезом на дому или в условиях стационара до кли­нического выздоровления и бактериоло­гического очищения

• - проведение текущей, а после госпитализации или выздоровления больного заключительной дезинфекции в очаге шигеллеза

• - за контактными осуществ­ляют медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, паль­пация живота); бактериологическое об­следование детей и персонала группы проводят однократно; при одномомент­ном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериоло­гическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока

• - по эпидемическим показаниям с целью специфической про­филактики можно применять дизентерийный бактериофаг с кислото­устойчивым покрытием по схеме: детям 1-3 лет по одной таблетке, старше 3 лет по две таблетки на прием 2 раза/неделю