15. Развитие психики и моторики у детей первого года жизни. Перинатальное поражение центральной нервной системы: причины и общая симптоматика.
Этапы нерв-псих развития
новорожденный
1-3 мес
4-6 мес
7-9 мес
10-12 мес
1-3 год
Моторика - это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.
хаотические спонтанные движения
безусловные рефлексы (см предыд вопрос)
поддержание мышечного тонуса
Для здорового новорожденного характерен физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза эмбриона, симметрично выражен во всех положениях. Руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание . Даже во время сна мышцы не расслабляются. Движения новорожденного ограниченные, хаотичны, беспорядочные, дрожащие. Тремор и физиологический мышечный гипертонус постепенно угасают после первого месяца жизни.
В дальнейшем показатели моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке:
сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;
поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мышц
мануальная деятельность рук развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пеленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками;
на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце — с живота на спину;
когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом в другой угол комнаты, то признаком моторики является не просто процесс ходьбы, а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом направлении.
Движения общие |
Движения руки |
|
|
Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении
удерживание головы —на 3 месяце жизни (+шейный лордоз)
ребенок сидит, ползает — 6 месяц (+грудной кифоз)
ребенок стоит — в 9 месяцев. (+ поясничный лордоз)
ребенок ходит — в 12 месяцев
Постепенное развитие признаков моторики и статики в течение 1-2 года жизни.
Физиологические изгибы позвоночника формируются в процессе развития статики.
Психика
Условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система)
Первая сигнальная система - это способность коры ГМ вырабатывать условные рефлексы в ответ на действие внешних раздражителей. Формируется за счет деятельности различных сенсорных систем организма
Условно-рефлекторная деятельность — это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности
Выработка условных рефлексов у ребенка происходит на базе безусловных рефлексов
При рождении ребенка кора ГМ уже готова к образованию условных рефлексов, но в периоде новорожденности они образуются в ограниченном количестве, т.к. здоровый новорожденный бодрствует короткое время суток: обычные внешние раздражители являются для коры больших полушарий ГМ новорожденного сверхсильными, поэтому ЦНС быстро утомляется, развивается торможение и ребенок погружается в физиологический сон
С конца 1-го, начала 2-го месяца жизни у ребенка образуются условные рефлексы со всех анализаторов, т.е. кора ГМ начинает устанавливать связи с окружающей средой. Ребенок быстро приобретает определенные навыки поведения, привычки, которые остаются на всю жизнь. Но вновь образованные рефлексы легко угасают при воздействии неблагоприятных и сильных раздражителей: если ребенок попадает в непривычную обстановку (в больницу), он может терять приобретенные ранее навыки
Развитие сложного поведения ребенка тесно связано с развитием органов чувств. Они представляют собой периферическую часть анализаторов и обеспечивают передачу сигналов внешнего мира в специализированные центры.
Слуховой анализатор
Плод может воспринимать звук большой силы
Ухо новорожденного морфологически достаточно развито
Наружный слуховой проход очень короткий
Евстахиева труба короткаяи широкая
В среднем ухе содержится эмбриональная соединительная ткань которая исчезает к концу 1го мес жизни
Слуховые рецепторы у новорожденного развитыдовольно хорошо
На сильные звуковые раздражители ребенок вздрагивает, поворачивает голову на звук с2-х нед возраста
Ha 2-м мес дифференцирует звуки (отлимает гудок от звонка)
Зрительный анализатор
В первые дни поспе рождения у детей высокая степены дальнозоркости (до 7.0 диоптрий). С годами она уменышается, от 9 до 12 лет глаз имеет нормальную рефракцию
Для новорожденных характерна умеренная фотофобия, глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены
Слезные железы не функционируют, Участие слезного аппарата в эмоциях - после 12 нед. (3 мес)
Видит ребенок сразу после рождения но плохо, с возрастом острота зрения увеличивается
Около 4-х лет достигается максимальная острота зрения
Около 2-х нед начинает фиксировать взгляд
В 6 мес видит не только крупные, но и мелкие предметы
После З-х лет дети обладают цветовым зрением
У новорожденного нередко бывает косогазие ввиду отсутствия сопружественного движения обоих глазных яблок. Нистагм физиологический (горизонтальный) и косогазие проходят через 2 нед
|
Обоняние
Резкие запахи ребенок воспринимает уже в 1-е дни жизни
Достаточная функция обоняния развивается уже между 2-4 мес. жизни
Осязание (чувствительность кожи)
Различают температурную, болевую и тактильную чувствительность
Новорожденные и дети первых месяцев жизни обладают достаточной чувствительностью
Особенно чувствительны кончики пальцев. лоб, ладони, губы, половые органы.
Чувствительность ребенка к холоду выше, чем к теплу.
Ребенок реагирует на температуру и боль местной и общей реакцией
Вкус
Плод и недоношенный ребенок хорошо реагирует на подслащенную воду, негативно на горькое и соленое
Вкусовые рецепторы новорожденного занимают большую площадь, чем у взрослого
Вестибулярный аппарат
К концу 2-й., началу З-й нед.жизни у ребенка вырабатывается условный вестибулярный рефлекс на положение для кормления грудью и на покачивание в люльке
Эмоции
новорожденного ребенка - исключительно отрицательны по своему характеру, довольно однообразны - крик, служат надежным сигналом любого неблагополучия. В первые дни жизни приближение взрослого человека начинает вызывать повышение двигательной активности ребенка и усиление сосательных движений – реакция предвосхищения кормления.
На 2–3-й неделе жизни ребенок проявляет интерес к матери не только перед кормлением, но и в паузах между кормлениями, он внимательно рассматривает ее лицо, руки, пытается ощупывать грудь или бутылочку. К 1-му месяцу жизни такой интерес возникает уже и вне пищевой ситуации во время активного бодрствования.
Уже с 6 недель формируется начало улыбки, с 8 недель улыбка на приближающееся лицо взрослого, обычно матери, становится вполне очевидной, с 9 до 12 недель к улыбке присоединяется смех и возникает общее двигательное оживление со вскидыванием ручек., перебиранием ножек, радостным повизгиванием.
В период с 12 по 16 недель начинается гуление в периоде бодрствования. Гуление свидетельствует о хорошем самочувствии и положительном эмоциональном настрое ребенка.
Приближение незнакомого человека к ребенка 4-5 месяцев вызывает сначала прекращение движений и гуления, широкое открытие глаз, частое открывание рта. Это ориентировочная реакция, за которой чаще всего следует радостное оживление, но может наступать противоположенная реакция страха и негативизма. Около 5 месяцев жизни возникает хорошее различение матери среди других взрослых с явными отличиями в эмоциональных реакциях на ее появление и исчезновение в поле зрения ребенка.
После 6-7 месяцев формирование активной познавательной деятельности ребенка требует непрерывного манипулирования предметами и игрушками.
Далее эмоциональная жизнь ребенка существенно обогащается, усиливаются и появления эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на разных людей очень дифференцированы. Возникают робость и стеснительность.
Навыки и умения
|
Речь:
Развитие речи
2 сигнальная система – присуща только человеку система условно – рефлекторных связей. Формируется в высших отделах центральной нервной системы и работает на основе первой сигнальной системы. Активизируется при воздействии речевых раздражителей)
Первый этап - подготовительный - развитие гуления и лепета. Начинается на 2-м месяце жизни с кратковременного гуления (ребёнок произносит отдельные гласные звуки). К 5 месяцам появляется длительное «певучее» гуление. В 6 месяцев ребенок произносит первые слоги (лепет).
Второй этап – возникновение сенсорной речи - понимание отдельных элементов речи взрослого (зона Вернике). Начинается с 7-8 месяцев жизни. Параллельно с возникновением сенсорной речи интенсивно развивается лепет, который обогащается интонациями. Объём сенсорной речи зависит от воспитания ребёнка: если оно адекватное, к 1 году ребёнок понимает около 300 – 400 слов.
Третий этап – возникновение моторной речи (зона Брока – необходима для воспроизведения речи). Обычно первые слова ребенок произносит на 10-11 месяце, к году большинство детей произносят 10-12 слов. Этот этап характеризуется расширением возможностей сенсорной речи.
Первая моторная речь очень своеобразна – она диффузна. Одно слово может означать разные понятия (н., слово «мама» - может означать выражение и радости, и страха, и др.). С 2-х лет речь состоит из 2-х слов (сущ. + глагол).
К 1,5 годам ребенок понимает целые предложения, словарный запас составляет 30 слов.
К 2 годам воспринимает несложные рассказы и сказки, выполняет большое количество просьб. Во втором полугодии второго года происходит скачок формирования моторной речи: улучшается артикуляция, словарный запас возрастает до 200-300 произносимых слов.
К концу 2 года начинается формирование суждений.
1 этап – выделение объекта (до 1,5 лет), воспроизведение его в своей речи.
2 этап – ребенок называет себя в третьем лице, не выделяя себя.
3 этап – выделение субъекта (с 2-х лет). Ребенок выделяет себя, в речи появляется много личных местоимений. Это период детской жадности, характеризуется согласованием слов с массой ошибок «я вставаю», много речевых упрощений «столик – толик».
4 этап – период «почемучек». К 3 годам ребёнок задаётся многими вопросами (Почему идет дождь? Почему трава зелёная? и др.). Ребёнок постоянно и много говорит. Много остроумных высказываний.
5 этап – ребёнок легко всё запоминает. С 3-х до 5 лет он легко осваивает иностранные языки. Именно в этот период у ребёнка действует долговременная память.
6 этап – к 5 годам развитие психической жизни заканчивается. Ребёнок полностью овладевает родным языком
Развитие речи на 1 году жизни |
Развитие речи на 2 и 3 году жизни |
|
|
Перинатальные поражения центральной нервной системы
Перинатальное поражение ЦНС - группа патологических состояний, обусловленных воздействием на нервную систему плода или новорождённого неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, начиная с 28 нед, во время родов и в первые 7 дней после рождения.
Причина этого - незрелость нервной ткани новорождённого и склонность к генерализованным отёчно-геморрагическим и ишемическим процессам в ЦНС, сопровождающимся общемозговыми симптомами.
Классификация
церебральная ишемия
внутричерепные кровоизлияния (гипоксического генеза) – внутрижелудочковые, субарахноидальные, паренхиматозное
травматические повреждения
внутричерепная родовая травма (эпидур, субдур, субарахн, внутриЖ, паренх кровоизл)
родовая травма спинного мозга
родовая травма ПНС
дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функция ЦНС
поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода
Этиология и патогенез
Головной мозг поражается вследствие факторов:
- 3 и более абортов,
- нерациональное питание беременных,
- преэклампсия беременных,
- ОРВИ во время беременности,
- ПН,
- ГБ II ст., пороки сердца с недостаточностью II,III ст, тяж. анемии,
- курение, алкоголь, наркотики,
- эндокринные заболевания,
- проф. вредность.
Основная причина повреждения ГМ у плода и новорождённого - внутриутробная гипоксия, развивающаяся при отягощённом соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе женщины, неблагополучном течении беременности. Другие повреждения (травматические, метаболические, инфекционные), как правило, вторичны. Их развитию чаще всего способствует хроническая гипоксия плода.
Основная причина повреждения ПНС и СМ - травмирующие плод акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении, тракции за головку и т.д.
Пусковой механизм повреждения при гипоксических поражениях ЦНС - дефицит кислорода, а непосредственные повреждающие мозг факторы - продукты клеточного метаболизма.
Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения (гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипермагниемия, гипернатриемия) чаще всего присоединяются к гипоксическому поражению ЦНС.
Инфекционная патология перинатального периода, как правило, вызываемая персистирующей микробной флорой, также возникает при транзиторном иммунодефиците беременной и плода вследствие гипоксии.
Травматические повреждения нервной системы развиваются, как правило, в родах и связаны прежде всего с механическим фактором.
Течение
В течении перинатальных поражений нервной системы традиционно выделяют следующие периоды:
острый (7- 10 дней, у глубоконедоношенных иногда до 1 мес), - синдром гиповозбудимости ЦНС (вялость, гиподинамия, гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония и т.д.), реже синдром гипервозбудимости ЦНС (усиление спонтанной мышечной активности, поверхностный беспокойный сон, тремор подбородка и конечностей и т.д.), судорожный синдром, гипертензионный синдром.
ранний восстановительный (до 4-6 мес), - выраженность общемозговых симптомов уменьшается и становятся очевидными признаки очагового поражения головного мозга (двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефальный, вегето-висцеральный)
поздний восстановительный (до 1-2 лет) - постепенно происходит нормализация мышечного тонуса, статических функций
остаточных явлений - с явными психоневрологическими расстройствами, с нормализацией неврологических изменений
Основные синдромы перинатальных поражений головного мозга
Синдром гиповозбудимости. Характеризуется вялостью, малой двигательной и психической активностью ребенка, которая всегда ниже его двигательных и интеллектуальных возможностей. Движения вялые, редкие, быстро истощаются. Крик ребенка слабый или отсутствует. Ребенок вяло сосет, срыгивает. Он не сохраняет позу сгибания, характерную для детей раннего возраста, лежит обычно с разогнутыми конечностями; появляется при недоношенности или у детей, перенесших гипоксию, внутричерепную травму.
Синдром гипервозбудимости. Проявляется обычно двигательным беспокойством, тремором рук, подбородка, непостоянным нистагмом. Отмечаются эмоциональная лабильность, нарушения сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость. Ребенок может быть скован, лежать тихо, но при прикосновении к нему издает резкий пронзительный крик, вздрагивает всем телом; у детей с перинатальной патологией, некоторыми наследственными ферментопатиями
Синдром мышечной гипотонии. Снижение сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема. Ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность. Гипотония может быть выражена с рождения – при врожденных формах нервно-мышечных заболеваний, асфиксии, внутричерепной или спинальной травме, поражении периферической нервной системы, некоторых наследственных нарушениях обмена веществ, хромосомных синдромах
Синдром мышечной дистонии. Состояние, когда мышечная гипотония чередуется с гипертонией. В покое и при пассивных движениях обычно выражена гипотония. При попытке выполнить какое-либо движение, при эмоциях мышечный тонус резко возрастает, становятся выраженными патологические тонические рефлексы («дистонические атаки»). У детей, перенесших гемолитическую болезнь при Rh- или АВ0-несовместимости.
Синдром мышечной гипертонии. Характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением произвольной двигательной активности, повышением рефлексов, наличием патологических стопных рефлексов. Причины – ДЦП, последствия нейроинфекций
Синдром мозжечковых двигательных нарушений. Характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации при движениях рук, расстройством реакций равновесия при попытках овладеть навыками сидения, вставания, стояния и ходьбы.
Гипертензионно–гидроцефальный синдром. Синдром повышения внутричерепного давления у детей раннего возраста часто сочетается с гидроцефальным, который характеризуется расширением желудочков и субарахноидальных пространств из-за скопления избыточного количества ликвора. Гидроцефальный синдром характеризуется увеличением размеров головы, расхождением черепных швов, увеличением и выбуханием большого родничка, может открываться малый родничок. Расширяется венозная сеть волосистой части головы и истончается кожа на висках. Поражение черепных нервов проявляется сходящимся косоглазием, горизонтальным нистагмом.
Судорожный синдром. У новорожденных судороги часто проявляются локальными подергиваниями мимической мускулатуры, гемиконвульсиями. Иногда это пароксизмы в виде гримас, сосания, жевания, причмокивания, реже наблюдаются миоклонии в виде одиночных или частых подергиваний в руках и ногах, или общих вздрагиваний. У детей грудного возраста наблюдаются генерализованные судороги, имеется тенденция к чередованию тонической и клонической фаз. Судороги часто сопровождаются вегетативными нарушениями. Причины– органические поражения мозга при пре- и перинатальной патологии, наследственные болезни, нейроинфекций, поствакцинальные осложнения.
Синдром вегетативно-висцеральных нарушений. Наблюдаются срыгивания, рвоты, поносы, запоры, пилороспазм, возможна плохая прибавка массы тела. Отмечается лабильность сердечно- сосудистой и дыхательной систем (тахикардия, тахипноэ, аритмии). Дети беспокойны, много плачут, плохо берут грудь, склонны к реакциям страха.
Церебрастенический синдром. У некоторых детей наступает значительное восстановление деятельности мозга. Но остается повышенная нервно-психическая истощаемость – слабость функции активного внимания, двигательное беспокойство, усиление врожденных рефлексов, преходящий тремор, вздрагивания, трудность засыпания, поверхностный сон.
16. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки у детей раннего возраста. Локализованные формы гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у новорожденных детей. Клиника. Лечение. Профилактика.
Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки
Кожа богато васкуляризирована.
Тонкая, гладкая, нежная, эластичная.
Сальные железы начинают функционировать еще внутриутробно.
Потовые железы слабо функционируют в первые годы.
Кожа покрыта пушковыми волосами.
Ногти развиты хорошо.
Низкая защитная функция эпидермиса.
Пигментообразующая функция снижена.
Выделительная функция несовершенна.
Терморегуляционная функция снижена.
Хорошо выражена дыхательная функция кожи.
Синтетическая функция развита полностью (синтез вит.Д).
Кожа чувствительна к раздражителям, инфекциям.
Эпидермис значительно тоньше, роговые пластинки легко отторгаются, чем объясняется легкая ранимость. Процессы митоза протекают интенсивно, смена слоев эпидермиса происходит быстро.
Дерма - из сосочкового и сетчатого слоев, слабо развиты эластические, коллагеновые, мышечные волокна, много недифференцированных соединительнотканных клеток. В эпидермисе, дерме, ПЖК много клеток Лангерганса, тучных, лимфоцитов, эозинофилов – «орган-мишень» для аллергических реакций. В коже много сосудов с повышенной проницаемостью (повышенная резорбционная способность кожи - всё легко впитывается).
Придатки. Потовые железы мало активны, имеют недоразвитые выводящие протоки. Сальные железы почти не отличаются от взрослых, активно функционируют до года. Волосы у новорожденного без сердцевины, медленно растут первые 2 года. Но быстро меняются.
Функции. Дети в первые месяцы жизни склонны к переохлаждению и перегреванию. Нервный аппарат очень чувствителен из-за тонкости эпидермиса. Дыхательная функция кожи более выражена у детей. Меланин образуется плохо, поэтому дети чувствительны к ультрафиолетовому облучению.
ПЖК - у новорожденных наиболее развита бурая жировая ткань (обеспечивает теплопродукцию, не связанную с мышечным сокращением), с возрастом она сменяется белой. В ПЖК у новорожденных сохраняются участки ткани эмбрионального характера – ретикулогистиоцитарный орган (кровообразующая функция). В ПЖК накапливается избыточная энергия в виде депо триглицеридов. ПЖК играет роль механической защиты.
В момент рождения ребенка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис (питательная среда для микроорганизмов). Избыток ее удаляют. Цвет. После снятия смазки и очищения от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорожденного несколько отечна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – физиологический катар кожи новорожденных; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко. Краснота достигает максимума в течение 1–2-го дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса.
Наряду с эритемой новорожденных могут наблюдаться явления токсической эритемы. Основным элементом являются папулы, реже пустулы 1–2 мм в диаметре, окруженные розовым венчиком. Они могут быть единичные или множественные, но никогда не возникают на ладонях и подошвах. В мазках-отпечатках, полученных из пустул, – обилие эозинофилов, посевы – стерильны. Причина токсической эритемы не установлена. Течение всегда доброкачественное, и лечения обычно не требуется.
«Мраморная кожа» – феномен, также свойственный периоду новорожденности и представляющий собой появление отчетливого сетчато-кружевного рисунка на коже при доминировании розово-красного или синюшного компонентов окраски сетки. Свидетельствует о незрелости регуляции сосудистого тонуса и обычно исчезает по мере роста и увеличения массы тела ребенка.
Монголоидные пятна – пятна светло-серой или голубой окраски кожи преимущественно на крестце, затем на задней поверхности бедер, голеней, спины и плеч. Их исчезновение может происходить в течение нескольких лет.
Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования (milia). Они могут быть поверхностными и исчезают вместе с родовой смазкой или могут располагаться под роговым слоем кожи. На волосистой части головы за счет их повышенной секреции могут образовываться «молочные корки».
Физиологическая желтуха новорожденных. Достигает наибольшей интенсивности на 2–3-й день жизни и обычно к 7–10-му дню исчезает. Иногда желтушность покровов затягивается до 3–4 нед, что сравнительно часто бывает у недоношенных детей. Затянувшаяся желтуха у доношенного ребенка всегда вызывает сомнение в ее физиологичности и требует дополнительного исследования. Развитие физиологической желтухи новорожденных связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени – дефицитом глюкуронилтрансферазы, превращающей свободный билирубин крови в растворимый билирубин.
Можно включить в перечень пограничных состояний такие изменения кожи, которые являются реакциями на неблагоприятное окружение. В частности, дети, попавшие в окружение, способствующее повышенному потоотделению, особенно дети хорошо упитанные, склонны развертывать клиническую картину потницы – множество прозрачных, величиной с просяное зерно узелков без гиперемированного венчика по периферии и зуда. Высыпания расположены на туловище. Дети, не получающие оптимального ухода, склонны формировать химический дерматит промежности и бедер, так называемый «пеленочный дерматит». И потница, и пеленочный дерматит могут очень быстро осложниться инфекцией, а для последнего особенно велик риск присоединения грибкового дерматита.
Маловесные дети в периоде новорожденности на многие факторы окружения (особенно на охлаждение) и изменения внутренней среды (особенно обезвоживание) реагируют возникновением диффузных уплотнений кожи и подкожной клетчатки, или склеремой. Процесс чаще начинается с кожи лица или бедер и постепенно может захватить большую часть поверхности кожи, приводя параллельно и к обездвиживанию суставов, включая такие важные для сосания и глотания суставы нижней челюсти. Более мягкой и благоприятной по прогнозу является склередема, при которой возникает ограниченный по протяженности отек и тестоватость кожи, чаще на голенях или бедрах. Уплотнение возникает позднее и ограничено областью отека кожи и подкожной клетчатки.
Еще одной и достаточно распространенной формой реакции кожи на охлаждение является клиническая картина ознобления – отек и участки тестоватого уплотнения кожи в области концевых фаланг пальцев, щек, носа, ушных раковин. Позднее в области концевых фаланг остаются сухость, шелушение и трещины кожи.
Локализованные формы гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у новорожденных детей
Очаговые кожные инфекции как причина сепсиса у новорожденных стоят на втором месте после инфекций пупочной ранки. Бактериальные гнойные заболевания кожи называют пиодермиями. Ведущее место среди них занимают стафилодермии, затем идут стрептодермии. Наиболее типичными стафилодермиями новорожденных и детей раннего возраста являются:
Стафиллодермии
1. Везикулопустулез - заболевание, преимущественно стафилококковой природы, проявляется уже в середине раннего неонатального периода и характеризуется воспалением устьев потовых желез. Основными симптомами заболевания являются мелкие поверхностные пузырьки размером до нескольких миллиметров в диаметре, наполненные вначале прозрачным, а затем темным содержимым. Наиболее излюбленным местом их расположения являются кожа ягодиц, бедер, естественных складок и головы. Течение заболевания доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2-3 дня с момента явления. Образовавшиеся маленькие эрозии покрываются сухими корочками, которые после отпадения не оставляют рубцов или пигментации.
Лечение заключается в коррекции режимных моментов, проведении гигиенических ванн с учетом состояния пупочной ранки) с применением дезинфицирующих средств (раствор калия перманганата 1:10000, чистотел, ромашка). До ванн гнойнички удаляют стерильным материалом, смоченным в 70% растворе спирта. Показано двукратное в день местное применение 1-2% спиртовых растворов анилиновых красок или бриллиантового зеленого. Применяют присыпку ксероформа, УФ-облучение. При наличии значительного количества кожных элементов у ослабленных новорожденных, температурной реакции и воспалительных изменений в анализе крови - госпитализация, назначается антибиотикотерапия. 2. Пузырчатка новорожденных (пемфигус) - стафилококковая патология, которая клинически может протекать в доброкачественной или злокачественной формах. Доброкачественная форма характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен, пузырьков и пузырей до 0,5-1,0 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. Вокруг пузырей имеется венчик гиперемии. Локализация: нижняя половина живота, область пупка, конечности, естественные складки. После вскрытия пузырей появляются эрозии без образования корок. Основные клинические симптомы: общее состояние новорожденных может быть не нарушенным или средне-тяжелым, температура нормальная или субфебрильная, отмечается значительная вялость, беспокойство, уменьшается прибавка в массе тела. Выздоровление достигается через 2-3 нед. от начала заболевая.
Злокачественная форма по течению напоминает сепсис. Ее основные проявления: на коже много вялых пузырей размерами до 2-3 см в диаметре (их называют фликтенами), вялое общее состояние, фебрильная температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево до молодых форм, увеличенная СОЭ, анемия, лимфоаденопатия, иногда гепатомегалия, глухость тонов сердца и др. Дифференцируют пузырчатку новорожденных от пиодермии, врожденного буллезного дермолиза, врожденного сифилиса, эритродермии Лейнера.
Лечение: прокалывают пузыри, после чего обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красок; проводят инфузионную терапию (5-10% глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия, 2:1,10-15 мл/кг); назначается антибиотикотерапия (используют пенициллин, цефалоспорины I-II поколения), специфическая иммунотерапия (антистафиловые иммуноглобулины, плазма). При тяжелом течении показаны аминогликозиды - гентамицин, амикацин в возрастных дозах, курсами 7-10 дней. 3. Эксфолиативный дерматит Риттера - тяжелая форма стафилококковых пиодермии новорожденных, рассматривается как септический вариант пемфигуса. Вызывается золотистым стафилококком, который продуцирует экзотоксин - эксфолиатин. Заболевание начинается в конце 1 -и начале 2-й недели жизни. Основные клинические проявления: покраснение и мокнутия кожи, трещины в области пупка, паховых складок и вокруг рта. В тяжелых случаях - тенденций к распространению яркой эритемы на кожу живота, туловища, конечностей. Позже появляются вялые пузыри, обширные эрозии, тело новорожденного принимает вид обожженного кипятком. Нередко возникают другие очаги гнойной инфекции (омфалит, отит, пневмония и др.), дети отказываются от груди, беспокойны. Температура фебрильная, имеется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, глухость тонов сердца, гепатомегалия, реже - увеличение селезенки.
Лечение:
1) щадящий уход за кожей (стерильные пеленки и др.), помещение ребенка под лампу соллюкс или специальный каркас, кувез с контролем температуры тела каждые 2-3 часа, после измерения которой поддерживают или меняют температуру окружающего воздуха;
2) если позволяет состояние ребенка, его 1 -2 раза в день купают в стерильной воде при температуре 35-36° С с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды;
3) участки непораженной кожи смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей, на пораженные участки накладывают компрессы с жидкостью Бурова или стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора серебра азотнокислого; смазывают их 0,5% раствором калия перманганата;
4) при обильных мокнутиях, с целью адсорбции серозного содержимого и защиты кожи от раздражения пеленкой, применяют присыпку из 5% окиси цинка с тальком;
5) антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия (антибиотики те же, что и при злокачественной форме пузырчатки). 4. Стафилококковый синдром обожженной кожи (ССОК) Возбудители: стафилококки II фаговой группы, продуцирующие экзотоксин - эксфолиатин. Клиника: генерализованная эритема, отек вокруг глаз и лица, позже появляются волдыри, отслоения эпидермиса (положительный симптом Никольского) на лице и других участках тела, явления токсикоза (беспокойство, плохой аппетит, лихорадка) и признаки обезвоживания. Через 2-3 дня после эксфолиации обнаженные участки подсыхают и заживают без следов. ССОК по симптоматологии во многом напоминает клинику дерматита Риттера, но при нем не поражаются базальные слои кожи, а течение более доброкачественное и чаще все же сепсис не развивается. Лечение идентичное, как при дерматите Риттера. 5. Псевдофурункулез Фигнера - заболевание, начало и проявление которого напоминает везикулопустулез с распространением на всю потовую железу. Появляются подкожные узлы до 1-1,5 см в диаметре багрово-красного цвета. Позже в их центре созревает гнойное содержимое. Локализация: кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Типичными являются синдром интоксикации, лихорадка, лимфоаденопатия, метастазирования гнойных очагов, анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.
Лечение: щадящий уход за кожей, санация пораженных участков кожи стерильным материалом, наложение компрессов; назначается антибактериальная, инфузионная и др. терапия по принципу лечения дерматита Риттера. 6. Мастит новорожденных относится к тяжелому воспалению грудных желез, которое обычно развивается на фоне их физиологического нагрубания. Клиника: увеличение и гиперемия одной грудной железы, ее инфильтрация и болезненность. Ребенок беспокоен, плачет, плохо сосет. Температура тела повышается. Появляются другие симптомы интоксикации. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, возникает флюктуация. Из ее протоков при надавливании или спонтанно выделяется гнойное отделяемое. Возможно развитие метастатических гнойно-септических осложнений. Лечение см. ниже лечение флегмоны новорожденных.
7. Некротическая флегмона новорожденных - наиболее тяжелая форма гнойно-воспалительного процесса. Заболевание начинается с появления участков плотной гиперемии кожи.
Выделяют 4 стадии развития: - начальная - характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, распространением поражения на подкожную жировую клетчатку с гнойным расплавлением. Этому способствует богатая сеть лимфатических сосудов и широкие лимфатические щели; - альтернативно-некротическая - возникает уже через 1 -1,5 сут. после начала заболевание Пораженная кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение - отторжения - характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами; - репарации - наступает развитие грануляций и эпителизация раневой поверхности с «дующим образованием рубцов. Заболевание часто протекает по септическому типу (лихорадка, рвота, явления диспепсии, очаги гнойных метастазов).
Лечение проводится в условиях специализированного отделения детской больницы с ем детского хирурга. Новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок, назначают бифидумбактерин. Широко используется местная терапия, стерильная обработка очагов поражения с широким использованием дезинфицирующих средств. Общая терапия включает: антибактериальное и антибиотическое лечение. Используют полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, линкомицин (особенно при развитии остелитов), аминогликозиды (тобрамицин, гентамицин) с учетом определения чувствительнсти микрофлоры.
Питание новорожденных, больных стафилодермиями: грудное молоко в объеме, советующем возрасту с учетом инфузионной терапии. Молоко матери применяется только в случае, если оно стерильно.
Стрептодермии 1. Рожистое воспаление. Локализация: кожа лица, область пупка с тенденцией быстрого распространения на другие участки кожи. Симптомы: фебрильная температура, озноб, локальная гиперемия с инфильтрацией кожи, подкожной клетчатки, гиперестезия. Бывает "белая рожа" без гиперемии, иногда возникают пузыри, подкожные абсцессы, некрозы. Отмечается синдром интоксикации - тяжелое состояние, вялость, отказ от груди, явления диспепсии, миокардит, поражение почек.
2. Интертригинозная сгрептодермия - резко отграниченная гиперемия кожи с незначительым мокнутием за ушами и в естественных складках с возможным развитием трещин. В период угасания воспаления появляется отрубевидное шелушение.
3. Папулоэрозивная стрептодермия характеризуется появлением на коже ягодиц и бедер папул синюшно-красного цвета размером 0,1-0,3 см, которые быстро эрозируются и покрываются корочками. 4. Вульгарная эктима - язвенная форма стрептодермии.
Выделяют формы: - простая характеризуется образованием пустул на коже нижних конечностей. После разрушений пустул образуется язва, дно которой покрыто гноем и корочками, на месте которых формируются рубцы;
- прободная проявляется множественными эктимами, нередко сливающимися между Локализация: кожа волосистой части головы. Симптомы: лихорадка, интоксикация, отказ от груди, диспепсия, регионарный лимфаденит. Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков. Типичным для воспаления является появление на фоне гиперемии и отека пузырей с последующим развитием эрозий. Возможен регионарный лимфаденит. Лечение стрептодермий: принципы общей и местной терапии аналогичны таковым при стафилодермиях.