4) Комбинации икс с ß2 – агонистами дд:

• С 4 лет - флютиказон пропионат + сальметерол (серетид), с 6 лет – будесонид + формотерол (симбикорт), с 12 лет бекламетазон + формотерол (фостер)

*5) М-холинолитики - Тиотропия бромид (спирива респимат)

• С 6 лет

• дополнительная терапия при неэффективности ИГКС/ДДБА

*6) Системные ГКС.

• Лучше короткими курсами по 3 – 5 дней без постепенного снижения дозы при отмене

*7) Теофиллины замедленного высвобождения (теопэк)

• могут быть назначены при ступенчатой терапии БА при отсутствии эффекта от других бронхорасширяющих препаратов

• вместе с ИГКС

*8) Аллергенспецифическая иммунотерапия

• вне обострения

• при выявлении причинного аллергена

• с 5 лет

• Продолжительность терапии 3 – 4 года

9) Гибп

• ксолар (оамализумаб) - селективный иммунодепресант – рекомбинантные моноклональные анти-IgЕ антитела класса IgG1, которые избирательно связываются с иммуноглобулином Е

• при среднетяжёлой и тяжёлой БА

Принципы ступенчатой терапии БА:

1. ступень: Легкая интермитирующая

   1. КДБА по потребности

   2. или низкие дозы ИГКС

2. ступень: Легкая персистирующая

   1. КДБА по потребности

   2. низкие дозы ИГКС,

   3. или АЛР

3. ступень: Среднетяжёлая

   1. КДБА по потребности

   2. средние дозы ИГКС (6-11 лет)

   3. низкие дозы ИГКС + ДДБА (с 12 лет)

   4. низкие дозы ИГКС + АЛР (до 5 лет)

4. ступень: Тяжёлая

   1. средние дозы ИГКС (можно+АЛР) (до 5 лет)

   2. средние/высокие дозы ИГКС + ДДБА/тиотр бромид (с 6 лет)/(теофиллин с 11 лет)

   3. При неэффективности терапии – системные ГКС (преднизолон, метипред)

Старт с комбинированных препаратов с фиксированными комбинациями – будесонид и формотерол (симбикорт), фликсотид и сальметерол (серетид)

5. Ступень

   1. омализумаб и др ГИБП (с 6 лет)

! Смена БТ (пересмотр) не менее, чем через 3 месяца после достижения/недостижения контроля над БА

50. Бронхиальная астма. Лечение в приступном периоде.

Обострение БА - эпизоды выраженных проявлений БА: нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Могут развиваться дыхательный дистресс и ОДН

Оценка степени тяжести обострения

	Легкий	Средне-тяжелый	Тяжелый	Крайне тяжелый (астматический статус)
Частота дыхания	Дыхание учащено	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
Частота сердечных сокращений	Тахикардия менее 100	Тахикардия 100-140	Резкая тахикардия более 140	Брадикардия
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Положение вынужденное	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена, произносит предложения	Ограничена, произносит короткие фразы	Затруднена, произносит слова	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, "дыхательная паника"	Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома
ПСВ в % от нормы или лучших значений больного	Более 80%	60-80%	Менее 60-50%	Нет возможности исследования
SaO2,%	>95%	91-95%	<90%	<90%
PaO2	Нормальные значения	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.
PaСO2	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст

Терапия:

следует начать еще дома

направлена на

- уменьш бронхоспазма, вазосекреторных расстройств

- разжиж и удаление мокроты

- ликвидацию ДН и СН, гипоксии, метаболич наруш

• β2 - агонисты быстродействующие (фенотерол, сальбутамол, тербуталин), действуют коротко Сальбутамол 2-4 дозы, для детей раннего возраста 0,1 – 0,15 мг/кг доза (1/2 небулы через небулайзер), старшего возраста 100 - 200 мкг (1 – 2 ингаляции – нажатие).

  • При отсутствии эффекта повторные ингаляции в той же дозе через каждые 20 мин в течение 1 часа (всего 3 ингаляции)

  • Синергический эффект достигается назначением комбинированного препарата - беродуал (фенотерол + ипротропия бромид)

• ИГКС - Пульмикорт (будесонид) – суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах (небулы) по 2 мл (0,5-0,25 мг в 1 мл), разбавить в физ.растворе, 2 р/день (2 р/день по 0,5 мл)

• При отсутствии эффекта от бронходилатирующей терапии, добавляется в/в Эуфиллин 6-8 мг/кг (только при среднетяжёлых и тяжелых приступах)

• Системные ГКС - преднизолон 1-2 мг/кг/сут 3-5 дней

• При сатурации О2 ниже 90% - оксигенотерапия

Показания к госпитализации:

• неэффективность лечения в течение 1—3 ч (после 3 ингаляций бронхоспазмолитика) на догоспитальном этапе;

• тяжелое обострение БА, астматический статус;

• тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикостероидами для приема внутрь;

• невозможность продолжения плановой терапии дома;

• неконтролируемое течение БА;

• более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 ч;

• плохие социально-бытовые условия;

• наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);

• подростковая беременность;

• тяжелые обострения в анамнезе;

• более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.

Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии. Оценка ответа на проводимую терапию проводится каждые 1-2 часа.

Перевод в отделение реанимации:

• Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1-2 часов.

• Любые признаки тяжелого обострения.

• Учащение частоты дыхательных движений (ЧДД).

• Снижение сатурации О2.