46. Острый бронхит. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Лечение.
Острый бронхиолит - диффузное воспаление мелких бронхиол на фоне вирусной инфекции у детей первых месяцев жизни, протекающее с синдромом бронхиальной обструкции, крепитацией, свистящими хрипами, дыхательной недостаточностью и гипоксемией.
Этиология: чаще всего - респираторно‐ синцитиальный (PC) вирус.
Поскольку иммунитет к PC‐вирусу нестойкий, а инфекция очень контагиозна, ребенок может перенести ее неоднократно не только в течение жизни, но и за эпидемический сезон.
Сезонность: осень, весна.
Группы риска: недоношенные, с патологией органов дыхания, бронхолег дисплазией, муковисцидозом, пороками сердца, иммунодефицитами, нейромыш болезнями и др
Критерии диагностики острого бронхиолита: • Клинические:
выраженная одышка экспираторного или смешанного характера,
периоральный цианоз,
малопродуктивный кашель,
диффузные мелкие влажные и крепитирующие хрипы
• Рентгенологические:
вздутие легких,
усиление легочного рисунка.
• Развивается, в основном, у детей первого года жизни на фоне ОРИ.
• сочетание: симптомов инфекции ВДП + признаков бронхиальной обструкции + ДН у ребенка первого полугодия жизни.
.…………………..
Острый бронхит – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.
Бронхит – поражение бронхов любого калибра, бронхиолит - преимущественно мелких бронхов и бронхиол воспалительного генеза. Острый бронхит: •простой (неосложненный) •обструктивный бронхит / бронхиолит
Этиология
респираторные вирусы - парагриппа, гриппа, РС-вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус.
Мycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis.
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophylus influenzae.
бактериальные возбудители могут вызывать хронический бронхит, связанный с формированием микробных биопленок на поврежденной слизистой оболочке дыхательных путей - влажный кашель не менее 4 недель и аускультативные признаки бронхита
хроническая аспирация пищи (аспирационные бронхиты) - агрессивное физико-химич действие аспирата +грамположительная флора ротоглотки и грамотрицательная кишечная флора
экополютанты (загрязнители атмосферного воздуха – ксенобиотики), СО2, NO2, печное отопление и т. д.;
пассивное курение.
Патогенез (применим и к бронхиолиту)
Воздействие ЭФ на слизистую бронхов, развитие воспаления
При остром бронхиолите - возникают воспаление, отек и некроз эпителиальных клеток, выстилающих бронхиолы, повышается образование слизи, развивается бронхоспазм.
Отек, слизь, спазм слизистой оболочки бронхиол вызываютт повышение сопротивления воздушному потоку.
Клапанный механизм бронхиальной обструкции ведет к задержке воздуха в легких.
В тех сегментах легких, где обструкция бронхиол или бронхов полная, образуются ателектазы
Критерии диагностики острого обструктивного бронхита: • Клинические:
лихорадка
кашель
экспираторная отдышка,
шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ,
рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких
мб + синдром обструкции (экспир одышка, уч вспом муск, цианоз, сниж сатурация)
• Рентгенологические:
усиление легочного рисунка,
повышение прозрачности легочной ткани
при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.
• Встречается, в основном, у детей первых 4-5 лет жизни. (В более старшем возрасте, особенно при повторных эпизодах обструкции, осложненном аллергоанамнезе, ребенок должен быть осмотрен аллергологом – это мб БА) • Синдром обструкции при ООБ появляется на 3‐4 сутки (при БА - на 1‐2 сутки)
Оценка степени тяжести обструктивного синдрома
|
ЧДД |
Свистящие хрипы |
Цианоз |
Уч вспом муск |
0 |
Менее 30 |
- |
- |
- |
1 |
31-40 |
Терминальные |
Пероральный при крике |
+ |
2 |
41-60 |
Весь выдох |
Пероральный в покое |
++ |
3 |
Более 60 |
Слышны без фонендоскопа |
Пероральный в покое |
+++ |
Клиника
Вирусный ОБ |
Бактериальный ОБ |
- симптомы ОРИ (интокс+катар синдром = лихорадка 37, кашель, сухие хрипы) - может + синдром обструкции (экспир одышка, уч вспом муск, сухие хрипы, сниж сатурация) - может перейти в бронхиолит (периор цианоз, нараст одышки, влажн мелкопуз хрипы и крепитация) |
- лихорадка 38-39 - интокс, гол боль - гиперемия конъюнктив, фарингит, синусит - кашель - асимметричные сухие и влажные хрипы |
Диагностика
Лабораторная
ОАК,
СРБ,
этиологическая диагностика ОБ (исследование АТ),
микробиологическое исследование мокроты
мазки из зева и носа, назофарингеальные смывы и аспираты
Инструментальная
рентгенографическое исследование органов грудной клетки,
проведение пульсоксиметрии детям с клиническими признаками ДН,
исследование ФВД методом спирометрии
+с проведением теста с бронхолитическим препаратом детям с возраста 6 лет
Лечение острого бронхита.
диета общая,
обильное теплое питье (до 100 мл/кг/сутки).
физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25—30 °C),
Жаропонижающие средства
НПВС и противоревматические препараты - ибупрофен 5-10 мг/кг каждые 6—8 ч (максимально 30 мг/кг/сут), (ацетилсалициловая кислота, найз – с 12 лет)
другие анальгетики и антипиретики - парацетамол 10-15 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 60 мг/кг/сут)
метамизол 0,1 мл/год жизни - может вызывать тяжелые побочные явления, в т.ч. состояние гипотермии, поэтому используется только в составе литической смеси с антигистаминным (метамизол+пильпофен/хлоропирамин+аминазин) Дозировки?
в свечах ректальных: ибупрофен 60 мг (+витепсол), цефекон (парацетамол 50 мг + витепсол)
КРИТЕРИИ НАЗНАЧЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ ПРИ ЛИХОРАДКЕ У ДЕТЕЙ
Группы детей |
Благоприятный тип «розовая лихорадка» |
Неблагоприятный тип «бледная лихорадка» |
Здоровые дети старше 2 мес |
>39,0 – 39,5о С |
>38 о С |
Дети из группы риска |
>38,0 о С |
>37,5 о С |
Группа риска по развитию осложнений при лихорадке: • в возрасте до 2 месяцев жизни • с фебрильными судорогами в анамнезе • с заболеваниями ЦНС • с хронической патологией органов кровообращения • с наследственными метаболическими заболеваниями
Средства, применяемые при рините
Сосудосуживающие капли
Виброцил‐ фл 15 мл, спрей 10 мл, гель назальный 12 г – до 1 года‐по 1 капле в каждый носовой ход – 3‐4 раза, от 1г до 6 лет – по 2 капле 3 ‐4 раза, старше 6 лет 3‐4 кап – 3‐4 раза в сутки.
Назол бэби‐ капли 0, 125% фл 15 мл – до года – по 1 кап не чаще чем через каждые 6 ч., не более 3 дней.
Отривин – длительного действия‐ до 6 лет – по 1‐2 кап 0,05% р‐ра в каждую ноздрю не более 3 раз в сутки, длительность 5‐7 дней.
Длительного действия Називин‐ 0,1% по 1 кап – 2‐3 р/сут, от 1 мес до 1 го – по 1‐2 кап 2‐3 р/сут, от1 г до 6 лет – 0,025% по 1‐2 кап 2‐3 р/сут.
Растворы
Раствор натрия хлорида 0,9% ‐ физ.раствор – амп 5, 10 и 20 мл.
Изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами – аква марис‐ капли назальные, фл – 10 мл, спрей назальный дозированный‐30 мл (200 доз), у детей до 1 г – при применении с лечебными целями – 2 капли в каждую ноздрю 4 раза в сутки, с профилактическими – по 1‐2 капли – 2‐3 раза в сутки
Аквалор ‐ морская вода с разным содержанием соли.
Аквалор беби (мягкий душ) – средство для орошения и промывания полости носа для детей с первых дней жизни.
Щелочные капли‐ по 2‐3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день.
Капли с противовоспалительным действием
Сиалор 1‐2%, Протаргол‐ 2 и 3% раствор по 1‐2 капле в каждый носовой ход по 3 раза в сутки
Пиносол‐ фл 10 мл, по 2 кап в обе ноздри по 3‐4 раза в сутки, курс 5‐7 дней.
Отхаркивающие средства - повышение секреции жидкого компонента мокроты - усиление моторики бронхов и транспорта мокроты
Муколитические препараты подразделяют:
ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК –аза, РНК – аза)
на основе ацетилцистеина (АЦЦ, мукобене, мукомист, флуимуцил)
на основе МЕСНЫ (мистаброн, мукофлюид)
на основе карбоцистеина (карбоцистеин)
с отхаркивающим эффектом (бромгексин, амброксол)
В отличие от отхаркивающих муколитические средства разжижают мокроту воздействуя на компоненты бронхиального секрета, основной препарат
Лазолван (амброксол) - в форме сиропа детям старше 12 лет по 5 мл. (чайная ложка) 3 раза в сутки, до12 лет 2.5 мл
Ацетилцистеин (АЦЦ) – с 2‐х лет. С 2‐5 лет ‐100 мг 2‐3 раза/день. С 6 до 14 лет 100 мг 3 раза/сут. или 200 мг 2 раза/сут. Растворимые порошки.
Гербион сироп
Ренгалин (релиз-активные АТ к брадикинину, гистамину, морфину) – звучит как шняга
Комбинированный препарат: бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол (аскорил в форме таблеток и аскорил экспекторант в форме сиропа)
β 2 – агонисты короткого действия – при обструктивном синдроме
Беродуал раствор для ингаляциц через небулайзер - (состав: фенотерола + ипратропиума бромида) – по 10 – 15 капель в физрастворе; дозированный аэрозоль фенотерола 50 мкг/доза + ипратропия бромида 20 мкг/доза - 1-2 дозы без спейсера или 4 -5 доз через спейсер.
Сальбутамол (Вентолин) для детей раннего возраста 0,1 – 0,15 мг/кг доза (1/2 небулы через небулайзер), старшего возраста 100 - 200 мкг (1 – 2 ингаляции – нажатие, внутрь в сиропе 1 ч. л. – 2 мг. на приём, таблетки 2 мг. на прием).
Эуфиллин– 4-5 мг/кг на прием, 15 – 20 мг/кг/сут.
ИГКС
Будесонид (Пульмикорт) Дети от 6 месяцев и старше: 0.25‐0.5 мг в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 1 мг/сутки. Более эффективно сочетании глюкокортикоидов с бронхолитиком.
ГКС парэнтерально по строгим показаниям при выраженной дыхательной недостаточности не поддающейся терапии
Интерфероны
группа эндогенных низкомолекулярных белков (молекулярная масса от 15 000 до 25 000), обладающих противовирусными, иммуномодулирующими и др. биологическими свойствами, в том числе противоопухолевой активностью.
Виферон – один из вариантов рекомбинантного ИНФ, выпускается в виде свеч, Виферон‐ 1 содержит 150 000 МЕ ИФН Виферон‐2 – 500 000 МЕ ИФН. Первые 5 дней заболевания по 1 свече per rectum.
Эргоферон (растворимая таблетка ) разрешен с 6‐месячного возраста по схеме: назначается по 1 таб через каждые 30 мин в течение первых 2 часов, затем по 1 табл 3 раза в этот же день, а в течение последующих 5‐6 дней – по 1 табл. 3 раза в день.
Анаферон детский - сверхмалые дозы антител к γ‐интерферону человека, влияет на выработку эндогенных цитокинов, гуморальный иммунный ответ, активность макрофагов. Назначается по 1 таб (1 табл‐3г) через каждые 30 мин в течение первых 2 часов, затем по 1 табл 3 раза в этот же день, а в течение последующих 5‐6 дней – по 1 табл. 3 раза в день.
Амиксин. МНН (действующее вещество)‐ тилорон. Действие ‐ противовирусное и иммуномодулирующее. Регулирует выработку естественных интерферонов всех 3 – х типов. Форма выпуска – таблетки, покрытые оболочкой. Дозировка – 0,125 и 0,60 г
Циклоферон в таблетках - детям в возрасте с 1 года (1 табл‐0,15 г), дозируется 10 мг/кг 1 раз в день внутрь.
Противовирусные препараты.
Тамифлю (озельтамивир) - при гриппе А и В. При массе до 15 кг по 0,03*2 раза в сутки, от 15 – 23 кг – по 0,045 г*2 раза в сутки
К препаратам с противовирусной активностью относятся также апротинины (ингибитроы протеолиза).
Занамивир (реленза) с 5 лет, 20 мг в сутки в 2 приема, ингаляции через дискхалер, курс 5 дней.
Ингавирин ‐ 60 мг детская форма с 7 лет. По 1 капсуле (60 мг) 1 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния).
Арбидол - у детей старше 3‐х лет. От 3 до 6 лет 50 мг 4 раза в сутки, от 6 до 12 лет‐ 100 мг 4 раза в день, старше 12 лет 200 мг 4 раза в день внутрь.
Рекомбининтные АТ
паливизумаб - рекомбинантный иммуноглобулин к Fusion‐белку PC‐вируса. Назначается внутримышечно в дозе 15 мг/кг 1 раз в месяц в течение эпидемического сезона детям с бронхолегочной дисплазией, с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, а также недоношенным.
Антибиотики
1 линия при остром стрептококковом тонзиллофарингите, остром риносинусите, остром среднем отите, ларингите и трахеобронхите – пенициллины. Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат внутрь. При среднетяжелом течении суточная доза делится на три приема.
Показания к назначению макролидов (лучше 16‐членных: джозамицин, мидекамицин и др.) – наличие атипичной флоры (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная, пневмоцистная инфекции)
2 линия - цефалоспорины, в основном III‐го поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.) в возрастных дозировках. По возможности назначаются пероральные формы.
Оксигенотерапия
При снижении SpO2 менее 92%