3 Этап – профилактическая противорецидивная терапия.

Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:

• - ≥3 рецидивов ИМС в течение года

• - ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Пиелонефрит: не менее 6 мес

• фуразидин - 1 мг/кг

• ко-тримоксазол (Бисептол) - 2 мг по триметоприму +10 мг по сульфаметоксазолу на кг

- коррекция дисбактериоза кишечника

- регулярное опорожнение моч пузыря, кишечника

- достаточное потребление жидкости

- гигиена наружных половых органов

63. Острый постинфекционный гломерулонефрит. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Лечение.

Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит (ОПСГН)–

- иммунокомплексное, обусловленное перенесенной (стрептококковой) инфекцией поражение почек, преимущественно клубочков,

- характеризующееся нефритическим симптомокомплексом

- в сочетании с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита

Этиология

инфекционные агенты

• вирусные болезни (австралийский антиген, инфекционный мононуклеоз, ЦМВИ, Вирус Коксаки В4);

• бактериальные болезни (подострый бактериальный эндокардит, стрептококковая, стафилококковая инфекция, брюшной тиф);

• паразитарные болезни (малярия, шистосомоз, токсоплазмоз).

чаще всего:

БГСА (стрептококки группы А) нефритогенные М-штаммы: 1, 2, 4, 12, 49, 55 57, 60.

Заболевание развивается стрептококковых заболеваний

- через 1-3 нед после фарингеальной (ангина, фарингит, скарлатина)

- через 3-6 нед после кожной инфекции (пиодермии).

Возможно развитие острого постстрептококкового ГН после отита, лимфаденита, остеомиелита.

Предрасполагающие факторы:

• отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний;

• повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции;

• наличие у ребенка хронических очагов инфекции;

• гиповитаминозы, гельминтозы;

• частые ОРИ;

• охлаждения и метеорологические факторы;

• вакцинации;

• прием аллергенов.

Патогенез: 

механизмом развития может быть:

► первичная фиксация АГ стрептококков в клубочках почек, связывание их с аутоАТ с образованием иммунных комплексов  и активацией комплемента

► отложение в гломерулах ЦИК, в состав которых входит стрептококковый Аг;

► фиксация стрептококкового АГ в почечной ткани с развитием феномена молекулярной мимикрии с перекрестным взаимодействием АТ с гломерулярными структурами.

АГ стрептококка:

• нефрит-ассоциированный рецептор плазминового комплекса (англ. nephritis-associated plasmin receptor, NAPlr)

• стрептококковый пирогенный экзотоксин В (SpeB) и его предшественник зимоген.

Доказано, что эти протеины обладают аффинностью к гломерулярным структурам, индуцируют альтернативный путь активации комплемента, усиливают экспрессию молекул клеточной адгезии, связываются с плазмином и увеличивают его протеолитическую активность.

1. ИК в клубочках почек

2. комплемент - хемотаксис - привлекает в очаг поражения нейтрофилы – их энзимы повреждают эндотелий мембран клубочков - разрыв клубочков - в моче появляется белок, эритроциты.

3. комплемент - активирует свертывающую систему крови - фактор Хагемана, агрегацию тромбоцитов - гиперкоагуляция - отложение фибрина в капиллярах клубочков, локальный ДВС-синдром

4. воспаление в почках - снижение клубочковой фильтрации, и формирование основных синдромов ОПСГН – мочевого, отечного и гипертензионного

   1. МОЧЕВОЙ - макрогематурия за счет повышения сосудистой, капиллярной и тканевой проницаемости, активации гиалуронидазы (деполимеризует гиалурон кисл, входящей в состав соединительной ткани и стенки сосудов). В процесс вовлекаются свертывающие системы тромбоцитов (их агрегация) и плазменные факторы (фактор XII, Хагемана), разворачивается местный ДВС- синдром, приводящий к макрогематурии.

   2. ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ - активация РААС, что приводит к усилению секреции АДГ гипофиза, что лежит в основе увеличения ОЦК

   3. ОТЕЧНЫЙ

• Стимуляция альдостерона, под действием которого увеличивается реабсорбция и задержка в организме натрия, воды.

• Повышение сосудистой и тканевой проницаемости за счет воспаления.

• Накопление натрия в сосудистом русле повышает осмолярность плазмы, что способствует повышению секреции АДГ и еще большей задержки воды и развитию гиперволемии.

• Активация кинин-каллекрииновой системы, что приводит к повышению сосудистой проницаемость и выходу жидкости из крови в тканевое пространство, с перераспределением жидкости и скоплением ее в рыхлой клетчатке.

• Быстро возникающие нефротические отеки: первичную задержку натрия и воды, активацию кинин-каллекрииновой системы и гиалуронидазы с тотальным повышением сосудистой проницаемости с последующим выходом жидкой части крови в межтканевое пространство.

• Медленно возникающие отеки: повреждение клубочка, которое приводит к протеинурии, снижению коллоидно-осмотического давления плазмы. Увеличение реабсорбции натрия (альдостерон), повышение секреции АДГ (вазопрессина) приводит к задержке воды в организме (в сосудистом русле), в результате чего развивается гиперволемия и увеличение жидкости в интерстициальном пространстве.

Классификация первичного гломерулонефрита у детей.

Формы гломерулонефрита	Активность почечного процесса	Состояние функции почек
1. Острый: а) с (острым) нефритическим синдромом, б) с нефротическим синдромом, в) с мочевым синдромом, г) нефротический синдром с гематурией и (или) гипертензией.	Период начальных проявлений Период обратного развития Переход в хронический гломерулонефрит	Без нарушения функции почек; С нарушением функции почек; ОПН
2. Хронический: а) гематурическая форма, б) нефротическая форма, в) смешанная форма	Период обострения Период частичной ремиссии Период полной клинико- лабораторной ремиссии	Без нарушения функции почек; С нарушением функции почек; ХПН
3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит

По этиологии:

- первичный (самостоятельное заболевание)

- вторичный (на фоне системной патологии)

Классификация первичных гломерулонефритов по морфологии.

• - пролиферативные ГН

  • = мезангиопролиферативный (Мз ПГН)

  • = мезангиокапиллярный или мембранозный (МПГН)

  • = экстракапиллярный с полулуниями (БПГН)

• - непролиферативные ГН:

  • = минимальные изменения (НСМИ)

  • = мембранозный ГН

  • = фокально-сегментарный гломерулосклероз(ФСГС)

Морфология:

морфологическая картина острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита

• Увеличение клубочков в размерах

• Пролиферация мезангиальных клеток и утолщение мезангиального пространства

• Снижение просвета капилляров

• Увеличение в размерах и пролиферация эндотелиальных клеток

• Локализация депозитов в мезангии и больших плотных депозитов субэпителиального (С3 компонент, Jg А)

• Наличие эритроцитов и лейкоцитов (особенно моноцитов) в капсуле клубочка и в просвете канальцев

• Субэндотелиальные отложения фибрина и тромбов в капиллярах клубочка

• Дистрофия эпителия канальцев; зернистые белковые цилиндры в просвете канальцев. Отек и очаговая лейкоцитарная инфильтрация интерстиция.

Клиника

Проявления варьируют - от бессимптомной микрогематурии до развернутого остронефритического синдрома.

• Чаще после 5 лет, чаще мальчики.

• Через 6 – 21 день после ангины или через 18 – 21 день после стрептодермии (латентный период).

• Возникает внезапно

• Течение

  • циклическое (типичное) - типичное течение, отчетливо выражены ренальные и экстраренальные симптомы (олигоурия, отеки, гипертензия, гематурия, азотемия)

  • ациклическое (моносимптомное) – постепенное начало, изолир мочевой синдром, может перейти в хронический гломерулонефрит, нет жалоб, экстрарнальных симтомов

• Острый нефритический синдром (гематурия, отеки, артериальная гипертензия, азотемия)

  • Первыми симптомами являются отеки. Начинаются на лице, голенях, пояснице, но могут иметь и значительное распространение с развитием асцита и гидроторакса ( у детей дошкольного возраста)

В патогенезе отеков у больных ОСГН имеют значение 4 фактора:

1. Повышение гидродинамического давления вследствие: а) увеличения ОЦК; б) АГ.

2. Уменьшение коллоидно-осмотического давления крови, связанного: а) с тем, что при гиперволемии одновременно развивается гидремия; б) с диспротеинемией; в) с дисэлектролитемией.

3. Повышение проницаемости капилляров, которое объясняют наличием у больных значительного повышения гиалуронидазной активности крови и «диффузным капилляритом».

4. Увеличение реабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия с мочой.

• Гематурия встречается у всех больных с ОПСГН (моча - вид «мясных помоев» - макрогематурия)

• Артериальная гипертензия наиболее выражена в дебюте болезни, а в период увеличения диуреза постепенно cнижается, и артериальное давление нормализуется.

Экстраренальные симптомы

• Отеки

• Ухудшение общего состояния – гол боль, бледность, кратковременная лихорадка, тошнота и рвота

• АГ

• Сердечные симптомы

• Брадикардия, тахикардия

• Увеличение размеров сердца

• Приглушение тонов сердца

• Систолический шум

• Застой в легких

• усиление 2-го типа на аорте и легочной артерии

Ренальные нарушения

• олигоурия – в периоде начальных проявлений, преходящая, объем мочи увеличивается через 4-7 дней с последующим быстрым исчезновением отеков и нормализацией АД. (При тяжелом ОПСГН - ОПП с повышением содержания мочевины и креатинина сыворотки и олигоурией.)

  • = олигоурия – менее четверти/трети суточного объема

  • = анурия – менее 1/15 суточного объема

• полиурия – в периоде обратного развития симптомов

• эритроцитурия (гематурия) различной степени выраженности

  • эритроцитурия гломерулярная (наличие дисморфных эритроцитов в количестве более 50%/ акантоциты больше 5%/ сочетание с протеинурией >0,5 г/л)

  • гематурия – ЭЦ более 3 в пз

    • слабо выраженая – до 20 в пз

    • умеренная – 20-50

    • выраженная – до 100

    • макрогематурия – более 100

• цилиндрурия (эритроцитарная, гиалиновая, лейкоцитарные зернистые цилиндры)

• протеинурия < 3 г/сут (от минимальной 0,3 до нефротического уровня 3),

• ↑ удельного веса и осмолярности мочи

• ↓ СКФ (N = 70 ±5 мл/мин.м2), КК

• ↓ канальцевой реабсорбции, концентрационной способности почек

• ↑ продуктов деградации фибрина (возникает вследствие фибринолиза после фибринообразования)

В крови:

ОАК	БХ	Иммунол	Гемостазиограмма	Микробиол
- анемия, - ЛЦоз, - ТЦпения - ускор СОЭ	- Диспротеинемия - Электролиты: ↑ хлоридов и калия, незначительное снижение натрия - ПДФ (продукты деградации фибрина) ↑ в плазме крови	- ↓ С3 компоненты комплемента плазмы крови и СН50 - Антистрептолизин О > 200 ЕД, антистрептолизин S, антистрептокиназа и др. антистрептококковые антигены ↑. - ↑ Jg G, ЦИК	- ↑ фибриногена - ↑ VIII фактора - ↑ активности плазмина.	- Иногда «+» результаты посевов на стрептококк гр А

Диагностика

1. Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико-лабораторных признаков ОГН, развившихся через 1-6 недель после перенесенной инфекции, вызванной БГСА

2. При сомнительном диагнозе ОПГН (атипичное его течение, длительное отсутствие обратного развития клинической картины и т.д.) рекомендуется проведение пункционной биопсии почки с целью уточнения морфологического варианта нефрита.

План обследования

• Учет выпитой и выделенной жидкости

• Измерение АД

• Мазок из зева носа

• Антистрептолизин О и антистрептокиназа

• Биохимический анализ крови

• Иммунологическое обследование

• Система свертывания крови

• Функция почек

• Выявление очагов инфекции

• УЗИ,

• Rg – графия ОБП

• биопсия почек, показания:

  • = мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3;

  • = нефротический синдром;

  • = прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение креатинина и/или снижение СКФ).

Лечение

Показания к госпитализации

• Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи).

• Сохраняющаяся/нарастающая АГ.

• Признаки сердечной недостаточности.

• Нефротический синдром.