10. Оценка состояния здоровья новорожденных детей. Вопросы ухода за новорожденным ребенком. Патронаж новорожденных детей (сроки, задачи).

Оценка новорожденного

Для характеристики состояния новорожденного используют шкалу Апгар. Оценку проводит на 1 и на 5 минуте жизни врач-неонатолог, присутствующим на родах. Большее значение имеет вторая оценка

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
A - цвет кожи	Белый, синюшный	Тело розовое, конечности синюшные	Розовый (все тело)
P – пульс (ЧСС)	Отсутствует	Менее 100 в мин	Более 100 в мин
G – гримаса (Реакция на раздражение, Рефлекторная возбудимость)	Отсутствует	Гримаса Слабые рефлексы	Чихание, кашель Активные двигательные и мимические рефлексы
А – активность (мышечный тонус)	Отсутствует	Конечности слегка сгибаются	Активные движения
R - дыхательные движения	Отсутствуют	Редкие, нерегулярные, поверхностные	Хорошие, крик

Максимальная оценка – 10 баллов, минимальная – 0.

- Норма: 7-10 баллов. Новорожденный не требует интенсивной помощи и с первых минут жизни может находиться с мамой.

- Менее 7-6 баллов – реанимационные мероприятия. Такие баллы говорят о том, что ребёнок перенес гипоксию и асфиксию.

Уход

Пупочный канатик. После прекращения пульсации сосудов пупочного канатика (через 5-10 мин после рождения) его перевязывают и новорожденного отделяют от матери. Пупочный канатик перевязывают стерильной шелковой лигатурой, вторую накладывают ближе к плаценте. Место разреза смазывают раствором йода, остаток пупочного канатика - 95% спиртом. На этот остаток накладывают повязку. Повязку снимают на 5-й день, после осмотра снова накладывают стерильную сухую повязку либо ведут открытым методом. Пуповинный остаток отпадает на 4 - 5-й день жизни. Умеренная гиперемия пупочного кольца при отсутствии отека, гиперемии кожи вокруг пупочного кольца является отражением естественного процесса отпадения пуповинного остатка, а не признаком омфалита. К очевидным признакам воспалительного процесса пупочной ранки относятся отек пупочного кольца и окружающей кожи, гиперемия пупочного кольца и периумбиликальной области, неприятный запах (при инфицировании бактериями, относящимся к анаэробам). При первичном патронаже и в дальнейшем при ежедневном осмотре не рекомендуется использовать повязки и дополнительное подвязывание пуповины для ускорения ее отпадения и обработку пуповинного остатка какими-либо антисептиками.

Туалет.

- Лицо ребенка, область рта и носа обтирают стерильной ватой или марлей, отсасывают слизь и кровь из полости рта и верхних дыхательных путей. Для профилактики бленнореи (конъюнктивит) новорожденных, чаще гонорейной, применяют 30% сульфацил-натрия, который закапывают сразу после рождения на конъюнктивы глаз по 2- 3 капли, через 2 ч закапывание повторяют.

- Новорожденным девочкам закапывают по 1-2 капли 2% нитрата серебра в вульву.

- Слизь, кровь, первородную смазку из глубоких складок кожи удаляют мягкой стерильной салфеткой, смоченной в стерильном масле (вазелиновое, подсолнечное). Если кожа ребенка сильно загрязнена, околоплодные воды инфицированы, рекомендуется сделать ванну со слабым раствором перманганата калия (температура воды 37 - 38 °С) в течение 2 - 3 мин. При неудовлетворительном состоянии кожных покровов в связи с инфицированием околоплодных вод можно припудрить кожу порошком ксероформа.

- В последующие дни 2 раза в сутки проводят туалет - лицо и ушные раковины обтирают стерильной ватой, смоченной в 2% растворе борной кислоты или кипяченой воде. Глаза промывают раствором фурациллина или слабым раствором перманганата калия. Для каждого глаза берут отдельный ватный тампон. Ноздри неглубоко протирают ватным жгутиком, смоченным стерильным вазелиновым маслом или раствором фурациллина, уши - сухими стерильными шариками.

- В случае загрязнения (мочой, калом) пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца нужно промыть водой с жидким мылом и осушить чистой ватой или марлей

- Складки кожи и ягодицы смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом.

- Пеленки следует менять не менее 6 раз в сутки, при смене пеленок ребенка подмывают.

Осмотр, прикладывание. Через 2 ч после рождения производят взвешивание и измерение длины тела ребенка, проверяют состояние пупочной повязки. Новорожденного внимательно осматривают для установления видимых пороков развития. Прикладывают ребенка к груди (если возможно), соблюдение тепловой цепочки.

Регистрация новорожденного. Акушерка записывает в истории развития ребенка час, минуты, число, месяц и год рождения, пол ребенка. Через 2 ч после рождения медицинская сестра отделения новорожденных записывает пол, массу тела, рост и окружность головки ребенка в историю родов и историю развития ребенка. На клеенчатых браслетках, которые надевают на обе ручки ребенка, пишут номер истории родов, число, месяц, год рождения ребенка, фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, номер детской кроватки. В историю развития новорожденного вписывают те же сведения

Патронаж новорожденных детей

Осуществление первичного патронажа новорожденных и детей до года жизни входит в функции детской поликлиники.

Количество патронажей

- Врач - 2 патронажа,

- Медицинская сестра - 3 патронажа. Дополнительный 4-й патронаж осуществляется медицинской сестрой по назначению врача при наличии медицинских показаний.

В случае выявления отклонений в состоянии здоровья новорожденного остальные посещения врача и медицинской сестры проводятся как активные посещения ребенка на дому по заболеванию.

Для определения тактики патронажного наблюдения детей первого месяца жизни врач составляет план врачебных и сестринских патронажей:

- патронаж здоровых новорожденных, родившихся в срок - в возрасте от 0 до 28 дней.

- патронаж доношенных новорожденных при наличии отклонений в состоянии здоровья и недоношенных, - осуществляется по индивидуальному графику, сформированному врачом и согласованному с заведующим педиатрическим отделением.

Патронаж медицинской сестры

Врачебный патронаж

1 патронаж - на 3-4 сутки жизни ребенка (первые сутки после выписки из стационара). Медицинская сестра заполняет сведения о новорожденном и специальный опросный лист. 2 патронаж - проводится на 8-10 сутки жизни ребенка, заполняется опросный лист. 3 патронаж - осуществляется на 17-18 сутки жизни ребенка, заполняется опросный лист. 4 патронаж (дополнительный) - проводится на 24-28 сутки жизни ребенка по медицинским показаниям, при посещении заполняется опросный лист. В случае отсутствия назначения врача о проведении четвертого патронажа медицинская сестра осуществляет контрольный звонок по телефону.

1 патронаж (здорового новорожденного при выписке на 3-4 сутки жизни) - на 5-6 сутки жизни (на следующий день после первого патронажа медицинской сестры): сбор и анализ анамнеза, общий осмотр, заполнение данных генеалогического анамнеза и бланка врачебного патронажа, определяются показания для проведения билирубинометрии. 1 патронаж при ранней выписке (в первые 24 часа жизни) или родах на дому - на 2-3 сутки жизни ребенка. Далее патронажи осуществляются по установленной схеме. 1 патронаж в случае родов на дому без последующей госпитализации новорожденного осуществляется врачом в течение 24 часов после поступления информации о ребенке в медицинскую организацию и далее по установленной схеме. 2 патронаж - на 11-13 сутки жизни ребенка. Врач проводит общий осмотр, определяет показания для проведения билирубинометрии, заполняет бланк врачебного патронажа. 2 патронаж в случае поздней выписки (свыше 5 суток жизни) - с интервалом 5-7 дней от первичного патронажа врача.

Алгоритм действий педиатра при проведении первичного патронажа новорожденного ребенка

1. Познакомиться с родителями ребенка, записать паспортные данные родителей и ребенка, № свидетельства о рождении. При отсутствии прописки по данному адресу объяснить родителям правила прикрепления к Поликлинике

2. Выявить проблемы у ребёнка - признаки опасности, основные симптомы (местная бактериальная инфекция, диарея, проблемы кормления или низкий вес, желтуха, инфекция глаз), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях гармоничного развития ребенка

3. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, были ли осложнения при родах, проводились ли реанимационные мероприятия ребёнку, были ли судороги у ребёнка, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез). Ознакомиться со справкой на ребенка из роддома

4. Провести объективный осмотр ребёнка

• Оценить состояние и самочувствие ребенка, измерить температуру тела ребёнка

• Осмотреть на наличие видимых врождённых пороков развития у ребёнка

• Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

  • - оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (есть ли признаки обезвоживания)

  • - оценить цвет кожных покровов (желтушность, бледность, цианоз)

  • - определить наличие отёков

  • - пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

  • - осмотреть, нет ли гнойных выделений из уха

  • - осмотреть конъюнктиву глаз, нет ли выделений из глаз, слезотечение

  • - осмотреть пупочную ранку (пуповину в зажиме)

• Осмотреть костно-мышечную систему

  • - оценить форму головы, швы черепа, кости черепа, размеры большого и малого родничка

  • - осмотреть визуально суставы, оценить объем движений, размер, симметричность

  • - осмотреть, нет ли повреждения плечевого сплетения

  • - осмотреть целостность ключицы на предмет перелома

  • - оценить мышечный тонус конечностей, туловища, симметричность тонуса мышц

  • - оценить двигательную активность движений ребёнка, сопротивляемость сгибательных и разгибательных мышц конечностей

  • - оценить состояние мышц передней брюшной стенки, наличие грыж

• Оценить функцию черепно-мозговых нервов:

  • - симметричность, активность мимических мышц, признаки деформизма

  • - движение глаз, реакция зрачков на свет, форма зрачков, состояние роговицы

  • - плотность охвата соска губами ребенка (вытекает ли молоко при кормлении)

  • - движение языка, наличие глоточного рефлекса

• Проверить рефлексы врожденного автоматизма новорожденного ребёнка, их симметричность: поисковый, сосательный, хватательный, Моро, защитный, ползания, опоры, автоматической походки. 

• Провести скрининговый осмотр на выявление нарушений слуха и психофизического развития.

• Объективно исследовать органы дыхания

  • - определить ЧДД (в норме 30-60 в мин.)

  • - определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие втяжения грудной клетки, характера дыхания

  • - оценить носовое дыхание, осмотреть зев и ротовую полость

  • - провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких

• Объективно исследовать органы кровообращения

  • - определить ЧСС (в норме более 100 в мин.)

  • - провести визуальный осмотр области сердца

  • - провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца

  • - провести пальпацию бедренного пульса (в норме симметрично с двух

  • сторон)

• Объективно исследовать органы пищеварения

  • - осмотреть полость рта (язык, слизистая оболочка полости рта)

  • - осмотреть область живота, провести пальпацию

  • - выяснить характер стула, его частоту, цвет, наличие примесей

• Объективно исследовать органы мочеполовой системы

  • - визуальный осмотр на предмет наличия грыж, признаков половой двойственности

  • - выяснить частоту мочеиспускания у ребёнка (в норме не менее 10 раз в сут.)

5. Заполнить оценочно-прогностическую таблицу (ОПТ), определить группу риска. Заполнить скрининговую прогностическую таблицу задержки и отставания нервно-психического развития детей раннего возраста.

6. Дать заключение о состоянии здоровья ребенка

7. Составить план наблюдения за ребёнком до 1 месяца:

·         Группа благоприятного прогноза (до 5 баллов по ОПТ) - 1 раз в 10 дней

·         Группа внимания (6-17 баллов по ОПТ) - 1 раз в 7 дней

·         Группа высокого риска (18 и более баллов по ОПТ) - 1 раз в 3 дня

8. Определить тактику ведения ребенка, по показаниям, необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза

9. Осмотреть молочные железы мамы, оценить лактацию. Обучить маму технике прикладывания к груди, проконтролировать правильность прикладывания ребенка к груди, эффективность сосания

10. Дать профилактические рекомендации (преимущества исключительно грудного вскармливания, техника сцеживания молока, техника правильного прикладывания к груди, требования к помещению) и вручить памятку с рекомендациями по кормлению и уходу в целях развития ребенка.

11. Продемонстрировать и обучить маму проводить манипуляции по уходу за новорожденным

12. 3арегистрировать ребенка в профильном журнале, заполнить талон прикрепления, внести данные ребенка в РПН. Сделать запись осмотра в амбулаторной карте ребёнка (форма № 112/у)