108. Сахарный диабет. Кетоацидотическая кома: причины, дифференциальный диагноз с гипогликемической комой.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается при манифестации сахарного диабета 1-го типа более чем у трети впервые заболевших детей из-за поздней диагностики заболевания или неадекватной терапии с последующей декомпенсацией.

Сахарный диабет - группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов одновременно.

Диабети́ческий кетоацидо́з (кетоацидоз) — вариант метаболического ацидоза, связанный с нарушением углеводного обмена, возникшего вследствие дефицита инсулина: высокой концентрацией глюкозы и кетоновых тел в крови (значительно превышающей физиологические значения), образованных в результате нарушения обмена жирных кислот (липолиза) и дезаминирования аминокислот. Если нарушения углеводного обмена не купируются своевременно — развивается диабетическая кетоацидотическая кома.

Основная причина – абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность из-за:

• впервые выявленный нелеченный СД

• неадекватная терапия с последующей декомпенсацией

• воздействия провоцирующих факторов

Провоцирующие факторы

1. Интеркуррентные заболевания:

• острые воспалительные процессы

• обострения хронических заболеваний

• инфекционные болезни

2. Нарушения режима лечения:

• пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе и с суицидальными целями)

• ошибки в назначении или введении дозы инсулина

• введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина

• неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручках, инсулиновых помпах)

3. Другие провоцирующие факторы:

• Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы в крови

• Хирургические вмешательства и травмы

• Беременность

• Несвоевременная диагностика сахарного диабета

• Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и т.д.)

Для гипергликемической кетоацидотической комы характерно прогрессирующее нарастание метаболических нарушений и клинических симптомов, которые можно выделить в три последовательно развивающиеся и сменяющие друг друга стадии: диабетический кетоацидоз, прекому, кому.

Стадии развития гипергликемической кетоацидотической комы:

I стадия (диабетический кетоацидоз). Больные жалуются на полиурию, жажду, головную боль и головокружение, тошноту и рвоту. При физикальном обследовании определяют нормальный тургор тканей больного, мышечную гипотонию, тахикардию, глухость тонов. Во выдыхаемом воздухе можно определить лёгкий запах ацетона. Уровень глюкозы плазмы крови составляет обычно 15-20 ммоль/л.

II стадия (прекома). Общее состояние ребёнка ухудшается вследствие угнетения сознания. Реакция зрачков на свет и сухожильные рефлексы снижены. Кожа сухая, снижен тургор тканей и глазных яблок. Усиливается запах ацетона изо рта. Характерно появление шумного дыхания типа Куссмауля, тахикардии, снижается АД. Выражен абдоминальный синдром с нелокализованными болями в животе, иногда по типу "острого живота" и явлениями псевдоперитонита. Размеры печени увеличены; характерна олигурия. В общем анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Уровень гликемии может составлять 25-30 ммоль/л.

III стадия (кома). Отсутствует сознание, рефлексы и реакция зрачков на свет угнетены. Запах ацетона ощущается в помещении. Кожа сухая и цианотичная; пульс нитевидный, характерно снижение АД, дыхание Куссмауля; размеры печени увеличены, анурия. Уровень глюкозы плазмы крови составляет 25-30 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика

кома:	КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ	ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
Анамнез	Диагноз установлен впервые или неизвестен. Мб + провоцирующие причины	Диагноз известен. Передозировка инсулином. Нарушение диеты (пропуск приема пищи), чрезмерная физ нагрузка.
КЛИНИКА
Развитие	Постепенное, чаще несколько дней	Быстрое, несколько минут
Жалобы	Общая слабость, тошнота, рвота, жажда, полиурия	Голод, головная боль, потливость,
Мышцы	Гипотонус	Тремор конечностей, тризм, судороги, гипертонус
Поведение	Заторможенное – потеря сознания	Возбуждение – потеря сознания
Кожа	Сухая	Влажная
ПОКАЗАТЕЛИ
Дыхание	Кусмауля, запах ацетона	Спокойное
Пульс	Частый	Частый или редкий
АД	Снижено	Нормальное или повышено
Температура	Нормальная	Нормальная или понижена
Суточный диурез	Полиурия – олигоурия - анурия	Норма
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ
Гипергликемия	+ (> 16 ммоль/л)	- (< 2,5-2,8 ммоль/л)
Глюкозурия	+	-
Рh крови	Снижен (кетоацидоз)	Норма
Кетонемия	+	-
Кетонурия	+	+/-