1.Оксигенотерапия (маска, усы)

• при первой степени ОСН- Fi02- 30%,

• при второй степени- Fi02 – более 50%,

• при третьей степени Fi02 –более 80%, используется метод СДППД, при неэффективности интубация, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.

2.Кардиостимулирующая терапия при синдроме малого сердечного выброса (способ введения - центральная вена):

• Допамин 4% - 5-7.5 мкг\кг\мин - титровать до получения индивидуальной эффективной дозы. Действие препарата начинается через 3-4 минуты от начала введения. 1мл 4%р-ра допамина развести в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Инотропная доза 0.6мл\кг\час, вазопрессорная доза 1.2мл.кг\час.

• Добутамин –2-10 мкг\кг\мин.

Для инотропной поддержки при ОСН, не сопровождающейся синдромом малого сердечного выброса и на фоне скорригированного метаболического ацидоза:

• Дигоксин 0.025% - в\в струйно медленно доза насыщения 0.03-0.05 мг\кг за 24-36 часов в три приема с интервалом 8-12 часов (1\2+ 1\4+1\4), затем поддерживающая доза 1\8 от дозы насыщения.

3.Введение быстродействующих петлевых диуретиков:

• фуросемид – доза 1-3 мг\кг.

4.Для снижения давления в малом круге кровообращения вазоактивные препараты:

• раствор эуфиллина 2.4%- 5-8 мг\кг в\в струйно медленно.

• раствор пентамина 5%- 2-3 мг\кг в\в струйно медленно под контролем АД!.

• раствор ниропрусида натрия 0.1-3 мкг\кг\мин,

• раствор нитроглицерина 0.5-06 мкг\кг\мин под контролем АД!

5.Коррекция метаболического ацидоза

• раствор бикарбоната натрия 4%- 2-4 мл\кг в\в медленно.

6.Кардиотрофная терапия:

• раствор 10% глюкозы с инсулином (1 ед на 3-5гр. глюкозы), концентрация калия не более 1% в растворе.

• рибоксин, панагин, неотон (экзогенный фосфокреатин)

7.Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран:

• раствор преднизолона 3%- 2-2.5 мг\кг\сутки в\в струйно или дексаметазона 0.3-0.5 мг\кг\сутки.

8.Объем водной нагрузки определяется степенью декомпенсации:

• 1 степень - определяется физиологической потребностью (ФП)

• 2 степень - определяется 80% от ФП

• 3 степень - объем жидкости ограничивается до 50% от ФП.

103. Принципы проведения инфузионной терапии у детей (цели терапии, определение объема водной нагрузки в сутки, скорость введения растворов, инфузионные среды, контроль инфузионной терапии).

ИТ - метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости.

Цели:

1. обеспечение физиологической потребности организма в воде и ионах (поддержание ГИО)

2. устранение дефицита воды и ионов в организме (например, при дегидратации)

3. восполнение текущих патологических потерь

4. дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез)

5. изменение свойств крови (реологических, коагуляционных, проведение гемодилюции)

6. обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание: в/в введение аминокислот, глюкозы, жиров)

Внутривенный путь введения растворов и препаратов в настоящее время является основным используемым при ИТ. С помощью: инфузоматов, капельниц.

Режим

- дегидратация (при отеке мозга и тд)

- нормогидратация (физиологич потребн)

- регидратация (при дефиците воды, с учетом гематокрита)

Объем инфузии

Суточный объем = физиол суточн потребность + имеющийся дефицит жидкости + текущие патол потери

1) ФП

Величины нормальной потребности в воде, относительно единицы массы с возрастом изменяются и складываются из суммы величин выделения с мочой, через кожу, легкие, с фекалиями.

• 1-10 кг – 100 мл/кг

• 10-20 кг – 1000 мл + 50 мл/кг свыше 10 кг

• > 20 кг – 1500 мл + 20 мл/кг свыше 20 кг

• ≥50 кг – 2000 мл – 2500мл

или по номограмме Абердина в модификации Глазмана

• 1 сут – 25-60 мл/кг

• 2 сут – 25-70

• 3 сут – 40-80

• 4 сут – 60-90

• 5 сут – 90-100

• 6 сут – 110

• 7 сут – 6 мес – 140

• 6 мес – 1 г – 120

• 1-3 г – 10-110

• 3-6 л – 90

• 6-10 л – 70-80

• старше 10 – 40-50

2) ДЖ

Определяется степенью эксикоза

• 1 ст – до 5% массы тела

• 2 ст – 6-9 %

• 3 ст – более 10%

1% дегидратации = 10 мл/кг

либо по таблице Денниса

	До 1 г	1-5 лет	5-10 лет
1 ст	150-170	120-150	75-100
2 ст	180-200	150-170	110
3 ст	200-250	180-200	130

по гематокриту

ДЖ = (Гк фактич – Гк норм)/ (Гк норма * масса * внеклЖ)

по натрию

ДЖ = (На фактич – На норм)/ (На норма * масса * внеклЖ)

по снижению массы тела

ДЖ = масса до – масса после

(1 кг потери массы = 1 л жидкости)

3) ПП

• рвота и диарея + 20-30 мл/кг

• нарушение диуреза + 30 мл/кг

• температура выше 37 + 10 мл/кг на каждый градус

• одышка + 10 мл/кг на каждые 10 ЧДД свыше нормы

потери с перспирацией = 1 мл/кг/час

Скорость инфузии

скорость (кап/мин) = объем жидкости, мл/(время инфузии, ч *3)

- при шоке за первый час вводится 10-15 мл/кг

- при эксикозе 1 ст 30-50 мл/кг, 2 ст – 60-90, 3 ст – 100-120

Контроль

• клинический

• окраска и температура кожных покровов

• контроль веса 2 р/сут

• почасовой контроль диуреза (1,5-2 мл/кг/час)

• суточный диурез

• у детей старше года и до 10 лет = 600+100(n-1), где n – количество лет

• 1500 мл х (S:1,73), S – поверхность тела

• Поверхность тела годовалого ребенка равна 0,43 м, поверхность тела для детей от рождения до 9 лет на каждый недостающий месяц жизни отнимают 0,02, на каждый последующий год прибавляют по 0,06.

• учет патологических потерь (рвота, стул), потерь по желудочному зонду

• нормализация гемодинамики, чсс и ад

• ЦВД

• СБП=3-4 сек

• лабораторный

• бх – электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин, белок, КЩС, коагулограмма

• ОАК и гематокрит, гемоглобин

• ОАМ и удельный вес

Растворы для инфузионной терапии:

• коллоидные растворы

• кристаллоидные растворы

• растворы глюкозы (5, 10, 20, 40%) иногда объединяют в кристаллоидные растворы

Коллиодные растворы (плазмозаменители или плазмоэкспандеры) изготовлены на основе декстранов, гидроксиэтилкрахмала, модифицированного сукцинированного желатина. Последняя группа достаточно перспективна, практически не обладает отрицательным воздействием на систему гемостаза и функцию почек, обладает осмодиуретическим эффектом и поддерживает кислород-транспортную функцию.

Физиологический эффект коллоидов основан на гемодинамическом действии: устранении дефицита ОЦК, повышении коллоидно-осмотического давления (онкотического) внутрисосудистой жидкости и удержании части воды в сосудистом русле.

Основной параметр: волюмический эффект (увеличение внутрисосудистого объема в процентах от исходного состояния).

• Альбумин 5, 10, 20% переливают в дозе 5-10 мл/кг. 1 гр альбумина связывает 20 мл воды. Основное показание: гипоальбуминемия.

• Полиглюкин (макродекс) – 6% р-р среднемолекулярного декстрана, полимер глюкозы (ограничен в педиатрии) в дозе 15 мл/кг. Высокий волемический коэффициент (130%), быстро увеличивает ОЦК.

• Реополиглюкин (реомакродекс) – 10% р-р низкомолекулярного декстрана, улучшает реологические свойства крови.

• Гемодез (неокомпенсан) – 6% р-р поливинилпирролидона (в настоящее время используется крайне редко), проникает в РЭС и блокирует ее. Тезаурезмоз – болезнь накопления.

• Гидроксиэтилкрахмал – Волювен (новое поколение) – идеальный профиль волемической терапии, кровозаменитель первого выбора.

• Гелофузин представляет собой плазмозамещающий препарат, основным компонентом которого является модифицированный желатин. Не оказывает неблагоприятного действия в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза, поэтому максимальная суточная доза практически не ограничена.

Кристаллоидные растворы. Представляют собой водные р-ры, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга составом электролитов и их соотношением. Они могут быть изо-, гипо-, гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280-290 мосмоль/л.

Используется для восполнения интерстициальной и внутриклеточной жидкости, коррекции водно-электролитного обмена и восстановления осмотического давления плазмы крови. При переливании больших доз этих р-ров восстанавливается и ОЦК, хотя для этого их количество должно приблизительно в 3-4 раза превосходить объем кровопотери. Необходимо помнить, что при таких количествах возрастает интерстициальный отек, внеклеточная гипергидратация в легких.

Делятся на:

• Простые (физ раствор, 4% р-р бикарбоната натрия (сода))

• Сложные

Сложные кристаллоидные р-ры:

• Ацесоль: NaCl, цитрат Na, KCl

• Дисоль: NaCl, цитрат Na или NaHCO3

• Раствор Рингера: NaCl, KCl, CaCl

• Лактосол (Рингер-лактат, раствор Гартмана): NaCl, KCl, CaCl, MgSO4, лактат Na, NaHCO3. В настоящее время эти среды выпускаются в стандартных флаконах различно расфасовки 200, 400 мл.

Соотношение растворов

• гипертонический тип – 2 глюкоза : 1 соли

• гипотонический тип – 1 глюкоза : 2 соли

• изотонический тип – 1 :1

• детям до 4 мес - 4 глюкозы : 1 соли

• 4-6 мес – 3 глюкозы : 1 соли

• старше 6 мес – 2 глюкозы : 1 соли

• старше 3 лет – 1:1

Инсулин