102. Сердечная недостаточность у детей, определение. Классификация, оказание неотложной помощи при сердечной недостаточности.

Определение:

ОСН

- это неспособность сердца обеспечить организм в покое/при нагрузке достаточным количеством крови при нормальном или повышенном венозном возврате

- клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточную перфузию тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

Классификация:

1) По происхождению:

• - Перегрузка давлением

• - Перегрузка объемом

• - Первично-миокардиальная недостаточность

2) По сердечному выбросу:

1. - Систолическая

2. - Диастолическая

3. - Смешанная недостаточность

3) По стадиям:

1. компенсированная – нет клинических проявлений

2. декомпенсированная:

• ОСН I степени (по лекции - клиники нет!!!!) - характеризуется тахикардией и одышкой, проявляющейся в покое. Самым важным симптомом является изменение соотношения между ЧСС и ЧДД (у детей до 1 года отношение ЧСС к ЧДД будет свыше 3; у детей старше 1 года – 4) Признаки поражения сердца: глухость тонов, расширение границ относительной сердечной тупости.

+ Снижение УО, СердВыброс, повышение ОПСС, ЦВД, АД, КДО

• ОСН II степени, - компенсаторная гиперволемия: с преобладанием декомпенсации в 1 круге кровообращения или с тотальной недостаточностью кровообращения. Тахикардия 200-225/мин.

+ Снижение УО, СВ, ФВ, повышение ОПСС, ЦВД, АД, КДО

• II А степени,- 1 круг из двух.

- явления застоя в большом круге - увеличиваются размеры печени, селезенка, отеки нижних конечностей, пастозность, асцит. Глухость тонов сердца, возможно расширение границ относительной сердечной тупости.

- явления застоя в малом круге - хрипы, экспираторная одышка, кровохарканье, кашель; помимо относительной тахикардии, усиливается цианоз (акро, носогубного треугольника), степень которого не уменьшается под влиянием оксигенотерапии. В легких рассеянные мелкопузырчатые хрипы, акцент II тона на легочной артерии.

• II Б степени – оба круга, присоединяются олигурия, периферические отеки, возможен отек легких. Глухость тонов, расширение границ, печень увелич более 5 см.

• ОСН III степени – кардиогенный шок, застой в 2 кругах + артериальная гипотензия.

+ снижение УО, СВ, ФВ, ОПСС, АД, повыш ЦВД и КДО

4) Классификация СН по Белоконь

Стадия/степень	ЛЖ СН	ПЖ СН
1	Признаков СН нет в покое, появляются после ФН в виде тахикардии и одышки
2а	ЧСС/мин увелич на 15-30% ЧДД/мин увелич на 30-50% от нормы	Печень выступает на 2-3 см из под края реберной дуги
2б	ЧСС/мин увелич на 30-50% ЧДД/мин увелич на 50-70% от нормы Акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопуз хрипы в легких	Печень выступает на 3-5 см, набухшие шейные вены
3	ЧСС/мин увелич на 50-70% ЧДД/мин увелич на 70-100% от нормы Предотек и отек легкого	Печень выступает на более 5 см, гиперспленомегалия, отечный синдром (лицо, ноги, гидроторакс, гидроперикард, асцит)

5) Классификация ФК ХСН по Россу

Класс
1	Нет симптомов
2	Небольшое тахипноэ, потливость при кормлении у грудных детей Диспноэ при ФН у старших детей
3	Тахипноэ, потливость при кормлении у грудных детей – удлиненное время кормления, задержка роста вследствие СН Диспноэ выраженное при ФН у старших детей
4	В покое – тахипноэ, втяжение мышц, хрюканье, потливость

Клинически ОСН проявляется:

1. Синдром малого сердечного выброса (кардиогенного шока) - в виде артериальной гипотонии, признаков централизации кровообращения

 снижение САД;

 уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт.ст.);

 признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей (холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, олигурия).

(причины: аритмический шок – тахи- и брадиаритмии, кардиогенный шок, острая тампонада перикарда или экстракардиальная тампонада сердца (астм статус, интерстиц эмфизема), терминальная стадия застойной сердечной недостаточности (пороки, миокардиты).

2. Застойная СН - с перегрузкой малого и большого кругов кровообращения.

БКК: периферические отеки, увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс.

МКК: одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких, клиника отека легких

Лечение:

1. Устранение альвеолярной гиповентиляции (при ЛЖ СН)

2. Уменьшение венозного возврата (преднагрузки) к сердцу

3. Снижение давления в сосудах легких (постнагрузки)

4. Уменьшение проницаемости альвеолярно-капилярных мембран (при ЛЖ СН)

5. Усиление сократимости миокарда

6. Улучшение метаболических (коррекция метаболического ацидоза) и ионообменных процессов в миокарде

Лечение начинать с подбора режима оксигенотерапии, доступа к вене.

Очередность назначения ЛС при различных стадиях СН

ЛС	Стадии
	1	2	3
Гликозиды (строфантин 0,1-0,3 мл)	4	3	2
Кардиотрофические (глюкоза)	2	2	1+допамин 5 мкг/кг/мин
Мочегонные (фуросемид 1-3 мг/кг/сут, маннитол 10% 5 мл/кг)	3	1	3
Сосудорасширяющие (ККБ 50-100 мг, эуфиллин 2,45% 1 мл/кг на глюкозе)	1	4	только на фоне инотропов