73. Менингококковая инфекция: этиопатогенез, эпидемиология. Классификация. Лечебная тактика врача на догоспитальном этапе при менингококцемии.

Менингококковая инфекция (МИ) - антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже - с поражением других органов и систем.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• заболевают преимущественно дети, особенно первых 3 лет (так же у них предрасположенность к тяжелому течению), вспышки в организованных коллективах детей и взрослых

• есть «Менингитный пояс» в странах Экваториальной Африки, где заболеваемость носит эпидемический характер (!)

• заболеваемость в России носит спорадический характер

• Резервуар и источник: человек – больной (назофарингитом/генерализ формами МИ, заразен начиная с продромы) и бактерионоситель

• Механизм передачи: аэрогенный.

• Пути: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре, поцелуе), контактно - бытовой (у детей раннего возраста).

• Входные ворота: слизистые оболочки верхних дыхательных путей

• Условие заражения: тесное и длительное общение с источником заражения

• Восприимчивость: всеобщая

• Иммунитет: пожизненный, типоспецифический. АТ от матери передаются плоду трансплацентарно.

• Сезонность: зима-весна, при эпидемиях – весна

ЭТИОЛОГИЯ:

Возбудитель - Neisseria meningitidis

• грамотрицательный

• диплококк, имеет форму кофейного зерна, располагается попарно внутри- и внеклеточно

• неподвижный, жгутиков не имеет, спор не образует

• аэроб и факультативный анаэроб

• во внешней среде неустойчив, под воздействием солнечного света, дезинфицирующих средств погибает в течение нескольких минут

• основные серогруппы: A B C Y W-135

Факторы патогенности (обеспечивающие преодоление паразитом барьера неспецифической резистентности и развитие патологического процесса):

• «Пили» - реснички - обеспечивают адгезию (прилипание) возбудителя к поверхности эпителиоцитов носоглотки

• Наличие «входных» ферментов- гиалуронидазы и нейраминидазы, позволяющих преодолеть муциновый (слизистый) барьер

• «IgA— протеаза» - защищает менингококк от действия секреторного IgA

• «Полисахаридная капсула» - препятствует фагоцитозу менингококков нейтрофилами

• ЛПС (липополисахарид) - эндотоксин - сосудистый яд

  • инициирует генерализованную воспалительную реакцию, стимулирует выброс БАВ (кинины, катехоламины, интерлейкины) с развитием циркуляторной недостаточности (инфекционно-токсический шок),

  • подавляет фагоцитоз, что лежит в основе механизмов иммуносупрессии, обеспечивающих менингококку возможность «ускользания от иммунитета»

ПАТОГЕНЕЗ:

1. Возбудитель тропен к слизистой оболочке носоглотки

2. Может не вызвать никаких изменений - здоровое носительство

3. или размножение возбудителя на слизистой носоглотки (назофарингит)

4. Преодоление защитного барьера слизистых

5. Бактериемия (менингококкцемия) с массивной гибелью возбудителей, высвобождение токсинов (эндотоксин — сосудистый яд – и др.), может привести к ИТШ

6. Лихорадка, повреждение эндотелия сосудов с развитием микроциркуляторных нарушений, нарушений гемокоагуляции по тромбогеморрагическому типу, что ведет к ДВС-синдрому

7. Образование обширных кровоизлияний на коже и во внутренних органах (в том числе в почках, надпочечниках, в веществе головного мозга, миокарде, оболочках глаза и др) с развитием полиорганной недостаточности.

8. Подавление фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз

9. Миграция нейтрофилов с возбудителем через гистиогемоцитарные барьеры

10. Проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство - гнойный менингит

11. Распространение воспаления по периваскулярным пространствам на вещество мозга - менингоэнцефалит с ликворной гипертензией, отёком головного мозга. Увеличение ВЧД может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга (смерть от паралича дыхания).

12. К 5 - 6-му дню болезни гнойный экссудат организуется в фибринозные массы

13. Возбудитель проникает также и в спинной мозг; поражение корешков передних рогов шейного отдела приводит к спастическому сокращению заднешейных и затылочных мышц (ригидность затылочных мышц), при поражении грудного и поясничного отделов определяются симптомы Кернига и Брудзинского

14. Может поражаться вещество спинного мозга (миелит), что заканчивается формированием парезов и параличей

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По форме:		По тяжести:	По течению:
Локализованные формы: бактерионосительство менингококковый назофарингит Генерализованные формы: менингококцемия менингит менингоэнцефалит смешанные формы (менингит и менингококцемия) Редкие формы: артрит миокардит остеомиелит пневмония иридокциклит и др.		лёгкая форма среднетяжёлая форма тяжёлая форма гипертоксическая (молниеносная) Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации выраженность местных изменений	острое (до 1 мес.) затяжное (до 3-х мес.) хроническое (более 3-х мес.) злокачественное (с летальным исходом в 1-2 сут.)
Осложнения (ранние специфические): ИТШ ОНГМ с синдромом вклинения паренхиматозно - субарахноидальное кровоизлияние панкардит отёк легких вентрикулит, лабиринтит ОПН ЖКК и маточное кровотечения	Осложнения (поздние специфические и остаточные явления): хронические головные боли астения (в первые 1- 6 месяцев после выписки из стационара) вегетативные дисфункции (акроцианоз, гипергидроз ладоней и стоп, быстрый красный дермографизм, лабильность АД) нарушение концентрации внимания неадекватное поведение нарушение настроения нарушение зрения глухота снижение интеллекта эпилепсия параличи, парезы гидроцефалия эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение) некрозы кожи и подкожной клетчатки на месте бывших кровоизлияний - рубцы на коже постгангренозная ампутация пальцев, кисти или стопы и др

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ВРАЧА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ МЕНИНГКОКЦЕМИИ:

При генерализованной форме на дому участковый врач (скорая помощь) должен ввести:

1. При гипертермии в/м жаропонижающая (антипиретическая) смесь:

• анальгин (метамизол натрия) 50% р-р - 0,1 мл/кг (до 1 года), 0,1 мл/год (старше 1 года)

• папаверина гидрохлорид 2% р-р - 0,2 мл/год

• пипольфен 2,5% р-р - 0,01 мл/кг (до 1 года), 0,1 мл/год (старше 1 года)

• +Контроль температуры каждые 30 - 60 мин.

2. Преднизолон - в/м 1-3-5-10-20 мг/кг (дексаметазон, гидрокортизон 10 мг/кг)

3. Введение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе

   • только в случаях веских подозрений на менингококковую инфекцию (наличие соответствующей клиники в сочетании с геморрагической сыпью)

   • При возможности быстрой (до 30-60 мин.) госпитализации больного в стационар – не вводить антибиотики на догоспитальном этапе

   • При длительной транспортировке в качестве стартовой антибиотикотерапии:

     • цефалоспорин 3-го поколения (цефотаксим или цефтриаксон в разовой дозе 50 мг/кг),

     • хлорамфеникол в разовой дозе 25 мг/кг (БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ)

4. Экстренная госпитализация

   • в инфекционное или реанимационное (при наличии ИТШ, нарушении витальных функций) отделение

   • транспортировка при стабильном давлении, в гориз положении на спине

5. Подача КЭС, устно:

   • в центр гигиены и эпидемиологии – до 2 ч с момента выявления

   • в управл роспотребнадзора по чел обл - до 4 ч с момента выявления

   • далее в течение 12-ти часов в письменной форме (или по каналам электронной связи)

Хлорамфеникол

• в случаях тяжелых аллергических реакций на β-лактамы

• противопоказан у детей раннего возраста, при лейкопении

• гематотксичен, вызывает серый синдром (голубовато-серый цвет кожи, гипотермия, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, ССН)