3. Лечение проявлений цнс

Профилактика нейролейкемии.

Эндолюмбально/интретектально вводятся метотрексат + цитозар + преднизолон в возрастных дозировках в периоды индукции №6, консолидации с курсами реиндукции №3 и поддерживающей терапии №4 на первом году лечения.

Лечение нейролейкемии.

Шесть дополнительных люмбальных пункций в период консолидации (три – на фазе S2 и три - на фазе S3). Дополнительно краниальное облучение головного мозга в дозе 12-18 Гр.

Эндолюмбально/ интретектально вводится метотрексат + цитозар + преднизолон.

4. Поддерживающая терапия

направлена на уничтожение оставшейся массы лейкозных клеток,

проводится в течение 2 лет с использованием 6-меркаптопурина и метотрексата.

Сопроводительная (вспомогательная) терапия ОЛ: проведение симптоматической терапии обусловлено наличием прогрессирующего злокачественного лейкозного процесса, проведением цитостатической терапии с тяжелым токсическим действием, глубоким нарушением нормального гемопоэза. Включает:

• трансфузионную заместительную терапию, - заместительное лечение переливаниями недостающих компонентов крови. При прогрессирующем снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы, при глубокой тромбоцитопении и развитии геморрагического синдрома – трансфузии концентрата тромбоцитов.

• дезинтоксикационное лечение,

• иммунотерапию,

• профилактику

• лечение инфекционных и других осложнений.

Одним из эффективных путей выведения больного из состояния глубокой миелодепрессии вследствие мощной цитостатической терапии и облучения является пересадка костного мозга от здорового донора, совместимого с реципиентом по антигенам системы HLA. Костный мозг вводится внутривенно после полного уничтожения своих кроветворных клеток, иначе происходит вытеснение трансплантата.

62. Понятие инфекции мочевыводящей системы. Этиопатогенез, классификация, клиника пиелонефрита у детей. Принципы терапии.

Понятие инфекции мочевыводящей системы:

ИМВП - инфицированность мочевых путей без указания уровня поражения (пиелонефрит, цистит, уретрит).

В структуре заболеваемости детского возраста инфекция мочевой системы занимает второе место после острой респираторной вирусной инфекции.

*Наиболее высока частота ИМС у детей первого года жизни.

Пиелонефрит — это неспецифическое бактериальное воспаление почечной паренхимы и собирательной системы почек, проявляющееся картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующееся лейкоцитурией и бактериурией, а также нарушением функционального состояния почек.

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 10*5 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

• Асимптоматическая бактериурия - бактериурия, обнаруженная при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Этиопатогенез:

• У детей преобладает Гр- флора (чаще всего - Escherichia coli)

• Гр+ флора - энтерококки и стафилококки

• Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp - внутрибольничные инфекции

• стрептококки групп А и В

+ Факторы, обусловливающие развитие ИМВП:

1. биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань

2. нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

3. Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) - обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования.

Патогенез:

Пути проникновения бактерий:

• -лимфогенный

• -гематогенный (редко, у новорожд при септицемии)

• -восходящий (промежность, анус, нижние отделы МВП)

Уростаз из-за:

1. Механическая обструкция

• -стеноз прилоханочного отдела мочеточника с развитием гидронефроза

• -удвоение почек

• -обструктивный мегауретер

2. Динамическая обструкция

• -ПМР

• -нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (арефлекторный мочевой пузырь, хроническая задержка мочи, недержание мочи и т.д.)

Уростаз – преодоление бактериями везикоуретрального барьера – размножение, выделение эндотоксинов – активация местного иммунитета (МФ, ЛЦ, эндотелия) – цитокины (ИЛ 1, 2, 6, ФНО), медиаторы воспаления – активация ПОЛ – повреждение почечной ткани (канальцев)

Классификация

1.По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей

• первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей

• вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей

2. По локализации

• пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки)

• цистит (при поражении мочевого пузыря)

• инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

3. По стадии

• активная стадия

• стадия ремиссии

Клиника:

• Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, от низкой до высокой интенсивности, мб приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием калькулёзного пиелонефрита). Положительный симптом Пастернацкого

• Дизурические расстройства (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание) для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.

• Выраженный интоксикационный синдром. Лихорадка чаще до фебрильных цифр без катаральных явлений. Бледность, тахикардия, ССВР. Рвота, боли в животе.

• Мб симптомы дегидратации

Лабораторно:

• лейкоцитурия более 10 в п/зр

• бактериурия более или равно 10/5 КОЕ или необычная микрофлора

• микрогематурия (скорее указывает на обструктивный вариант или рефлюкс нефропатию)

• макрогематурия – чаще при цистите, реже - МКБ, опухоли почки

• протеинурия (сотые, десятые г/л)

• снижение плотности мочи в пробе Зимницкого

• β2 микропротеинурия или экскреция с мочой других микропротеинов

• реакция пассивной гемагглютинации с аутоштаммами микробов или общих энтеробактериальных антител (более или равно 1:160)

• положительный тест на бактерии, покрытые антителами

• увеличение СОЭ (более 25 мм/час)

• положительный СРБ или более 30 г/л

• диспротеинемия

Диагностика

План обследования

1. ОАМ с подсчетом лейкоцитов,

2. Методы количественной оценки форменных элементов мочи

   1. - Проба Аддиса – Каковского (суточная моча) лейкоциты до 2 млн, эритроциты до 1 млн, цилиндры до 20 тыс.

   2. - Проба Амбурже (моча в течение 3х часов, оценивают экскрецию за1 минуту) лейкоциты до 2000, эритроциты до 1000, цилиндры до 20.

   3. - Проба Нечипоренко (моча из утренней средней струи, оценивают экскрецию в 1 мл) лейкоциты до 2000, эритроциты до 1000

3. СРБ, прокальцитонин (при подъеме температуры до 38 и более);

4. бактериологического исследования: посев мочи (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии);

   1. - 100 000 и более КОЕ/мл мочи, собранной в стерильную ёмкость при свободном мочеиспускании;

   2. - 10 000 и более КОЕ/мл мочи, собранной с помощью катетера;

   3. - любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря

   4. - Для детей первого года жизни при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значима бактериурия 50 000 КОЕ/мл мочи

   5. - Бактериурия меньшей степени может быть диагностически значимой, если она представлена протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой.

5. биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) ребенку с подозрением на пиелонефрит для оценки фильтрационной функции почек.

6. УЗИ почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1-2 месяца) мочевыводящих путей;

7. Дуплексное допплеровское сканирование (УЗИ с оценкой состояния кровотока)

8. Микционной цистографии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры. Показания к проведению цистографии:

   1. все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патологических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация ЧЛС) - в стадию ремиссии;

   2. рецидивирующее течение ИМВП

9. Экскреторная урография

10. КТ, МРТ, Нефросцинтиграфия

Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

Симптом	Цистит	Пиелонефрит
Повыш температуры выше 38С	-	+
Интоксикация	Редко (у детей раннего возраста)	+
Дизурия	+	-
Боли в животе/пояснице	-	+
Лейкоцитоз	-	+
СОЭ	Не изменена	Увеличена
Протеинурия	Нет	Небольшая
Гематурия	40-50%	20-30%
Макрогематурия	20-25%	Нет
Лейкоцитурия	Характерно	Характерно
Концентрационная функция почек	Сохранена	Снижена
Увеличение размеров почек (УЗИ)	Нет	Может быть
Утолщение стенки МП (УЗИ)	Может быть	Нет

Терапия:

1 этап – антибиотикотерапия – при пиелонефрите 10-14 дней («защищенные» пенициллины: амоксициллин/клавуланат, ЦФ 3) (при цистите 5-7 дней, ЦФ2)

Амбулаторно, перорально

Препарат	Суточная доза	Кратность применения
Амоксициллин +клавулановая кислота	50 мг/кг/сут (по амоксициллину)	2 р/д
Цефиксим	8 мг/кг/сут	2 р/д
Цефуроксим	50-75 мг/кг/сут	2 р/д
Цефтибутен	9 мг/кг/сут	1 р/д
Ко-тримоксазол	10 мг/кг/сут (по сульфаметоксазолу)	2-4 р/д

Стационарно, парентерально 2-4 сут с переходом на пероральные формы

Препарат	Суточная доза	Кратность
Амоксициллин +Клавулановая кислота	90 мг/кг/сут	3 р/д
Цефтриаксон	50 мг/кг/сут	1 р/д
Цефотаксим	150 мг/кг/сут	2-4 р/д
Цефазолин	50 мг/кг/сут	3 р/д

при снижении клиренса креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое

• - препараты резерва, при уросепсисе – аминогликозиды (амикацин 20, тобрамицин 5, гентамицин 5-7,5), карбапенемы

• - при псевдомонадной инфекции – тикарциллин/клавуланат 250, цефтазидим 100 + тобирамин 6, фторхинолоны

Потенцируют действие антибиотиков: лизоцим, препараты рекомбинантного α-2-интерферона (Виферон), фитотерапия.

• Лизоцим – перорально 5 мг/кг массы тела в сут 10- 20 д или в/м 2–5 мг/кг

• Бактериофаги - при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала; при стойкой изолированной бактериурии.

• Фитотерапия - в период ремиссии, травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующем действием (Канефрон Н)

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана:

- Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;

- Фуразидин (При ИМВП без лихорадки или цистите) - 3-5 мг/кг /сут в 3-4 приема;

2. Нефторированные хинолоны:

- Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;

- Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.