31. Смешанное вскармливание: определение, показания к назначению, правила введения докорма. Методы определения количества докорма. Потребность в пищевых ингредиентах, сроки введения прикормов.
Смешанное вскармливание - кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью.
Показания:
со стороны ребенка:
гипогликемия, в тч бессимптомная
симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока
клин или лаб признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых, урежение мочеиспускания, повыш ур Na в крови)
потеря М тела ниже 75 перцентиля, а также после 5 сут на > 8-10%
гипербилирубинемия, связ с недост потреблением груд молока (2-5 день жизни, потеря М тела, задержка стула, недостаточное мочеиспускание)
задержка стула <4р за первые 4 сут жизни или отхождение мекония на 5 сут
патологии ребенка, ограничивающие получение женского молока (эритродермия, экссудативный диатез)
Прибавки менее: 150 г/нед 2-4 нед, 600 г/первый мес, 1-3 мес – 200 г/нед, 3-6 мес – 120 г/нед
со стороны матери:
отсроченная лактация
первичная железистая недостаточность (гипогалактия)
патология МЖ, операции, ведущие к недостаточной выработке молока
нестерпимая боль во время кормления
тяжелые хронич заболевания матери, влияющие на лактацию (эндокринные и тд) ( а так же заболевания матери, когда нет необходимости отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить число грудных кормлений)
социально-бытовые факторы (если мать в связи с работой или другими причинами должна отвлекаться, а количество сцеженного молока мало);
Смешанное вскармливание занимает промежуточное положение между естественным и искусственным и не имеет большого самостоятельного значения. Обычно оно продолжается на протяжении короткого срока в первые 2–3 месяца жизни ребенка. В дальнейшем либо налаживается лактация, и ребенок получает естественное вскармливание, либо он переводится на искусственное вскармливание. Молочные смеси, которые используют для восполнения недостающего объема грудного молока, называют докормом. В качестве докорма применяют те же молочные смеси, что и при искусственном вскармливании.
При смешанном вскармливании следует придерживаться общепринятых правил:
1. Не торопиться с дачей ребенку докорма при любом уменьшении лактации, в течение 4–5 дней попытаться восстановить ее (изменить режим дня и характер питания матери, увеличить объем принимаемой жидкости, использовать специализированные витаминно- минеральные комплексы, лактогенные фиточаи для кормящих матерей для увеличения секреции молока, чаще прикладывать ребенка к груди, провести массаж грудных желез).
2. Тщательно осмотреть ребенка и убедиться, что имеются признаки недостаточности питания (уплощение весовой кривой, беспокойство, неустойчивый стул, редкие мочеиспускания)
3. Провести контрольные кормления. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления минимум 3 раза - утром, днем и вечером. В каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок фактически получает от матери.
4. Определить суточный объем питания расчетным методом и зная количество молока, получаемого от матери, можно рассчитать объем докорма
5. Выбрать молочную смесь, адекватную возрасту и состоянию здоровья ребенка.
6. Число кормлений оставить прежним или кормить ребенка чаще и обязательно ночью.
7. Даже при небольшом количестве грудного молока у матери кормление грудью надо продолжать как можно дольше.
8. Докорм давать после кормления грудью. Небольшие порции докорма дают из чайной ложки если объем докорма большой, то кормят из бутылочки с соской.
9. Насильно докорм не давать, так как периодически количество грудного молока может увеличиваться.
10. При смешанном вскармливании в целях поддержания лактации целесообразно сохранить не менее трех прикладываниях к груди в течение суток, так как при более редких прикладываний объем лактации угасает.
11. Если в суточном объеме грудное молоко составляет 50 мл и более, то грудное молоко предлагают в каждое кормление, затем до разового объема дополняют смесями.
12. При суточном объеме молока менее 50 мл его распределяют на те кормления, когда возможно его дать.
13. Если мать не может прикладывать к груди ребенка в силу каких то обстоятельств (продолжение работы, учебы), то для сохранения лактации необходимо сцеживание молока. По рекомендации ВОЗ сцеженное грудное молоко, используемое для кормления своего ребенка должно храниться в стерильной закрытой посуде в самом прохладном месте. Сроки хранения: В течении 24 часов при температуре +18- 20 с в затемненном месте; Около 72 ч. в холодильнике при температуре +4 С; Около 4 мес. в морозильной камере при температуре – 18-20 С. При необходимости хранения и «банкирования» грудного молока рекомендуется использование современных полипропиленовых контейнеров, гарантирующих стерильность, длительность и качество хранения в условиях бытовых морозильных камер
14. В зависимости от количества молока у матери докорм можно назначать после всех или некоторых кормлений грудью, а также в виде отдельных самостоятельных кормлений.
15. При составлении диеты для ребенка, находящегося на смешанном вскармливании, необходимо учитывать, что в утренние часы после ночного сна в груди у матери молока больше, чем в течение дня, поэтому первое утреннее кормление может быть проведено грудным молоком в полном объеме, а в последующие кормления требуется назначение докорма.
16. Докорм вводится постепенно, в 3–4 дня общее количество питания необходимо довести до рассчитанного суточного объема.
17. Сроки и правила введения пищевых добавок и прикорма сохранять как при грудном вскармливании.
18. Потребность в пищевых ингредиентах и калориях при смешанном вскармливании аналогична грудному.
Для смешанного и искусственного вскармливаня целесообразна 2-х ступенчатая система ориентировочного расчета питания.
1. Первая ступень – определение объема питания необходимого ребенку на сутки и определение количества докорма.
2. Вторая ступень – выбор продуктов (смесей), обеспечивающих необходимое количество ингредиентов в данном объеме.
Расчет объема питания производится на фактическую массу тела только калорийным методом —
1 день жизни – 30 ккал/кг/сут
2 день – 40
3 день – 50
к 10 дню довести до - 115.
от 10 дней до 6 мес - 115 ккал/кг
от 6 до 12 мес – 110 ккал/кг
Однако при этом объем питания у ребенка не должен превышать
- в 3 мес - 850 мл/сут,
- 4 мес - 900 мл/сут,
- а после 5 мес — 1000 мл/сут.
В 1 л молока 700 ккал
Адаптированные молочные смеси вводятся в питание ребенка постепенно: в первые сутки — по 10–15 мл в каждое кормление, во вторые — по 20 мл, в третьи — по 30 мл, далее объем новой смеси увеличивается ежедневно на 30 мл в каждое кормление (60; 90; 120 мл и т. д.) до полной замены продукта, который получал ребенок ранее. Новая смесь готовится отдельно и затем смешивается в одной бутылочке с предыдущей. Это правило относится и к лечебным продуктам.
Потребность в пищевых веществах
Сроки введения прикорма
Прикорм- все продукты, кроме женского молока и адаптированных смесей, дополняющие рацион ребенка первого года жизни для обеспечения адекватного роста и развития.
Сначала продукты гомогенные, монокомпонентные
В 4 мес.:
(можно ввести пюре по показаниям)
Первый прикорм в 5 мес.:
на второе кормление (в 10 часов) - молочные каши (манная, пшеничная, безглютен – рисовая, гречневая, кукурузная) 10-200 мл + 1-5 г сливочного масла
Второй прикорм в 6 мес.:
на третье кормление (в 14 часов) - овощное пюре (картофель не более ½ объема, морковь, капуста, кабачок, свекла) 100-150 г + 1-6 мл растительное масло
мясной бульон (используют для разведения овощного пюре),
затем мясо говядины, телятины в виде фарша 5-50 г
детское печенье 3-5 г
В 7 мес.
½ яичного желтка
фруктовое пюре (можно с 4-5 мес по показаниям) 1-100 г
яблочный сок (зеленые сорта яблок типа семеринки, антоновки);
через 2 недели – другие овощные и фруктовые соки: сливовый, абрикосовый, черничный, вишневый, морковный, капустный и т.д.,
Третий прикорм в 8 мес.:
на четвертое кормление (в 18 часов) - молочные продукты: молоко, биолакт, ацидофилин, кефир 10-200 мл. Творог 10-50 г.
нежирные сорта рыб (треска, семга, камбала), не чаще 2-х раз в неделю вместо мяса 5-50 г
в малых количествах мало соленые, не острые сыры, нарезанные в виде кубиков;
кусочки фруктов
сухарик, детское печенье 3-5г.
соки 100 мл
С 9-10 мес. - «кусочковое» питание, прикормом должен получать не менее 50%