37. Рахит: этиология и патогенез, классификация, клиника, лечение.

Рахит (младенческий, витамин D-дефицитный, классический, «нутритивный» рахит) − это заболевание детей раннего возраста с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена и процессов оссификации, обусловленное временным несоответствием между высокими потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и невозможностью их удовлетворения в связи с недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку и метаболизм.

Этиология.

В настоящее время рахит понимают, как полиэтиологическое обменное заболевание, к развитию которого приводит сочетанное влияние многих эндогенных и экзогенных причин, а также предрасполагающих факторов, действующих как пренатально, так и постнатально, как со стороны матери, так и со стороны ребёнка.

Группы риска по развитию рахита

Фоновые состояния

Вследствие патологии

отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно - кальциевого обмена ; ­ недоношенность (отложение Са и Р у плода интенсивно - с 32 нед, чем меньше срок гестации, тем более предрасположен к рахиту) морфо -функциональная незрелость ; ­ внутриутробная гипотрофия ; ­ многоплодная беременность; ­ повторные роды с малыми промежутками между ними; ­ вскармливание неадаптированными смесями (мало Р и Са, избыток Р тормозит всасывание Са и синтез Д в почках) снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация); ­ недостаточная инсоляция ; ­ смуглая кожа; ­ заболевания эпидермиса большая масса при рождении, большая прибавка в весе

синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.); ­ применение антиконвульсантов у детей с судорожным синдромом; ­ хроническая патология почек, печени, желчевыводящих путей; ­ частые респираторные заболевания назначение лекарственных препаратов - антагонистов витамина Д (витамины группы В и А в больших дозах, ГКС, противосудорожные, антациды, гепарин, тетрациклины)

Ведущую роль в развитии заболевания играет недостаток витамина Д.

Предпосылкой возникновения рахита являются интенсивные темпы роста и образования костной ткани. Наиболее активный рост отмечается на первом году жизни (интенсивное перемоделирование костной структуры , напряженность минерального обмена, чувствительность костной ткани к неблагоприятным воздействиям.).

Низкое поступление Са ребенку извне является определяющим моментом для развития рахита.

Патогенез.

Метаболизм вит Д:

1. Д+белок – поступ в кл печени

2. холекальциферол превращается в [25(OH)D] кальцидиол

3. кальцидиол в почках превращается в кальцитриол

4. кальцитриол, паратгормон и тиреокальцитонин - обеспечивает фосфатно-кальциевой гомеостаз, процессы минерализации и роста костей

Патогенез рахита:

1. недостаток поступления витамина D с пищей и/или низкий синтезе в коже

2. снижение всасывания Са в кишечнике

3. Гипокальциемия – стимуляция секреции паратгормона паращитовидными железами - гиперпаратиреоз

   1. Паратгормон – вымывание Са из костной ткани, деминерализация и костная резорбция

   2. Паратгормон – снижение реабсорбция Р в почках, выделение Р из организма, снижение его концентрации в крови – гипофосфатемия

      1. Гипофосфатемия - снижение щелочного резерва крови, ацидоз – нарушение метаболизма в органах и тканях

      2. Гипофосфатемия – отщепление Р от органических соединений (фосфатиды миелиновых оболочек нервных стволов, клеток мышечной ткани)

         1. Демиелинизация нервных стволов - преобладание процессов возбуждения - затем торможения.

         2. В мышечной ткани нарушается энергетический обмен - снижение тонуса мышц − мышечная гипотония.

4. Гипокальциемия, гипофосфатемия – нарушение минерализации растущей кости

Т.к. кальцитриол имеет рецепторы во многих тканях, поэтому недостаток витамина Д влияет на многие системы:

Физиологические системы	Физиологические процессы и влияние на них 1,25(ОН)2D	Нарушения и болезни , связанные с дефицитом витамина D
Гомеостаз кальция	Всасывание кальция в кишечнике, ремоделирование костей скелета	Рахит, остеомаляция, остеопороз
Все клетки организма	Регуляция клеточного цикла	Повышается риск рака простаты, молочной железы, колоректального рака, лейкемии и других видов рака
Иммунная система	Стимуляция функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов	Повышенная частота инфекционных заболеваний, в т.ч.туберкулеза, а также аутоиммунных заболеваний, в частности сахарного диабета 1-го типа, рассеянного склероза, псориаза, язвенного колита, болезни Крона
β-клетки поджелудочной железы	Секреция инсулина	Нарушение секреции инсулина, толерантности к глюкозе, сахарный диабет
Сердечнососудистая система	Регуляция РААС, свертывание крови, фибринолиз, функционирование сердечной мышцы	Высоко-рениновая (почечная) гипертония; повышенный тромбогенез; повышений риск сердечнососудистых заболеваний, инфаркта миокарда
Мышечная система	Развитие скелетной мускулатуры	Повышенная частота миопатий
Мозг	Наличие рецептора витамина D и 1αгидроксилазы витамина D в тканях мозга человека	Недостаток витамина D в период внутриутробного развития приводит к нарушениям поведенческих реакций во взрослом состоянии (исследования на мышах); у взрослых и пожилых людей повышает риск болезни Паркинсона и умственной деградации

КЛАССИФИКАЦИЯ

По уровню нарушения

• первичный – недостаточное поступление с пищей или синтез кожей вит Д

• вторичный эндогенный - нарушения метаболизма витамина Д (патология почек, кишечника, печени, генетические дефекты)

По характеру нарушения минерального обмена

Кальципенический рахит.	Фосфопенический рахит.	Дефицит витамина Д
Обусловлен: Недостаток Са в пище, особенно при длительном вскармливании, Синдром мальабсорбции, вегетарианство , Избыток фосфатов в пище, Алкалоз, Дефицит магния, Эндокринопатии.	Обусловлен: недостаточное поступление фосфатов , повышенная потребность в фосфатах в условиях быстрого роста полное парентеральное питание почечная тубулярная недостаточность гипофосфатемия развившаяся при метаболическом ацидозе, ОПН, применении ГКС.
Дефицит Са – гиперпаратиреоз – Са нормализ (резорбция кости), Р сниж (выв с мочой)	Дефицит Р – мыш гипотония и нервн наруш	Дефицит Д – гипоР и гипоСа
в костях преобладают процессы остеомаляции	в костях преобладает гиперплазия остеоидной ткани
симптомы повышенной возбудимости (тремор рук, нарушение сна, беспокойство, гиперрефлексия, судороги, ларингоспазм) изменения ВНС (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм)	общая вялость, заторможенность (метаболическая энцефалопатия), выраженная мышечная гипотония, слабость связочного аппарата, «лягушачий живот», наруш сокращ миокарда, диафрагмы,
В бх анализе крови повыш паратгормон снижение уровня кальция	В бх анализе крови гипофосфатемия, гипокальциемия повыш ЩФ	снижение концентрации Р, Ca повышение активности ЩФ
С мочой повышенно выделение кальция, цАМФ и снижено цГМФ.	В моче – гиперфосфатурия и цАМФ и цГМФ.	гиперфосфатурия, гипераминоацидурия

По степени тяжести

• - I степень (лѐгкая)

  • Небольшое количество слабовыраженных признаков рахита со стороны нервной и костной систем с вовлечением в процесс костей свода черепа и грудной клетки. Иногда наблюдают невыраженную гипотонию мышц.

  • После рахита I степени не отмечают остаточных явлений.

• - II степень (средней тяжести)

  • Характеризуется выраженным нарушением общего состояния и умеренными изменениями со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем.

  • отчѐтливые деформации черепа, грудной клетки и конечностей,

  • небольшое увеличение печени и селезѐнки, умеренная анемия.

  • симптомы дисфункции вегетативного отдела (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм)

  • присоединяются изменения со стороны ЦНС – задерживается развитие статических и локомоторных функций, позже начинают поднимать голову, сидеть, вставать и ходить, пассивные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, нарушается поведение, сон, аппетит;

• - III степень (тяжѐлая)

  • вовлекается ЦНС: ребенок отстает от сверстников в своем развитии, происходит утрата приобретенных навыков, вялый, заторможенный, имеются нарушения сна, снижение аппетита.

  • вовлекаются все кости скелета: лицевого и мозгового черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних и нижних конечностей в виде «причудливых» деформаций. От небольших воздействий возникают переломы без смещения или со смещением. Выраженная мышечная гипотония.

  • Выражены изменения со стороны внутренних органов: значительно увеличена печень и селезѐнка, нарушается функция сердца, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, развивается тяжѐлая анемия, может быть по типу Якша-Гайема («псевдолейкемический синдром» с резко увеличенной селезенкой, выраженным лейкоцитозом, эритробластозом).

По течению

• -Острое течение рахита

  • быстрое нарастание симптомов,

  • процессы остеомаляции преобладают над процессами остеоидной гиперплазии.

  • Обычно выявляется в первом полугодии и, особенно у недоношенных младенцев, или грудничков имеющих избыточную массу тела, а также часто болеющих детей.

• -Подострое течение рахита

  • медленное появление симптомов,

  • преобладают процессы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «чѐтки» на рѐбрах, «браслетки», «нити жемчуга».

  • Как правило, встречается во втором полугодии жизни, у младенцев получавших витамин D с профилактической целью нерегулярно или в недостаточной дозе, имеющих дефицит массы тела не тяжелой степени

По периоду болезни

1. - разгара

   • преобладают симптомы поражения костей – остеомаляция, остеоидная гиперплазия, гипоплазия костной ткани, костные деформации.

   • изменения со стороны мышечной системы (мыш гипотония), связочного аппарата (слабость суставно-связочного аппарата), внутренних органов и органов кроветворения (увеличение печени и селезѐнки; гипохромная анемия), функциональных нарушений со стороны других органов и систем.

   • кровь - гипокальци, гипофосфатемию, повышенную ЩФ

   • На рентгенограммах типичные изменения костей: увеличение расстояния между эпифизом и диафизом, за счет расширяющегося метафиза, зона обызвествления горизонтальная и бахромчатая, остеопороз, ядра окостенения костей неотчетливые, возможны переломы длинных трубчатых костей и ребер по типу «зеленой веточки».

2. -реконвалесценции

   • Исчезают симптомы активного рахита (деформация костей, мышечная гипотония, анемия, со стороны нервной системы, восстанавливается функция других органов и систем).

   • в крови повышается до нормальных значений содержание фосфора; может сохраняться небольшая гипокальциемия и повышенная активность щелочной фосфатазы.

3. -остаточных явлений

   • Обычно наблюдается у детей старше 2 – 3 лет,

   • сохраняется деформация костей, как последствия рахита II или III степени (Деформация трубчатых костей после трех лет исчезает в результате перемоделирования костной ткани, но сохраняются изменения со стороны плоских костей (увеличение теменных и лобных бугров, уплощение затылка, деформация костей таза), нарушение прикуса, деформация грудной клетки)

   • Нормальные показатели содержания в сыворотке крови на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу.

По причине

• кальцийдефицитный рахит;

• фосфатдефицитный рахит;

• витамин Д- дефицитный рахит.

Клинические проявления.

• мышечная гипотония – «лягушачий живот», расхождение прямых мышц живота и высокое стояние куполов диафрагмы, разболтанность суставно-связочного аппарата, «симптом перочинного ножа»;

• костные деформации, обусловленные

  • остеомаляцией, (0- и Х-образные деформации голеней, краниотабес)

  • остеоидной гиперплазией; (лобные и теменные бугры, «чѐтки» на рѐбрах, «браслетки», «нити жемчуга»)

• изменения костной системы:

  • Голова: краниотабес (размягчение участков теменных костей, реже участков затылочной кости), деформации костей черепа - увеличение лобных и теменных бугров, нарушение соотношения между верхней и нижней челюстями, позднее закрытие большого родничка, нарушение прорезывания зубов (несвоевременное, неправильное), дефекты эмали зубов, склонность к кариесу.

  • ГК: деформация ключиц (усиление кривизны), "реберные чётки" (полушаровидное утолщение в месте перехода хрящевой части ребра в костную), расширение нижней и сужение верхней аппертуры, сдавление грудной клетки с боков, ладьевидные углубления на боковых поверхностях грудной клетки, деформация грудины ("куриная" грудь, грудь "сапожника"), борозда Гаррисона

  • Верхние конечности: искривление плечевой кости, искривление костей предплечий, деформация в области суставов: "браслеты" (утолщение в области лучезапястных суставов), "нити жемчуга" (утолщение в области диафизов фаланг пальцев)

  • Позвоночник: кифоз в нижнем отделе грудных позвонков, кифоз или лордоз в поясничном отделе, сколиоз в грудном отделе

  • Кости таза: плоский таз, сужение входа в малый таз.

  • Нижние конечности: искривление бедер вперед и кнаружи, искривления нижних конечностей (О- или Х-образные деформации), деформации в области суставов

  • симптомы гипоплазии костной ткани (задержка роста («коротконогость»), позднее прорезывание зубов, позднее закрытие родничков, плоский таз;)

• нарушениями нервно-рефлекторной деятельности и вегетативной нервной системы;

• проявления вторичного иммунодефицита – частые ОРИ, кишечные инфекции;

• симптомы сопутствующих дефицитных состояний.

• Кровь: снижение концентрации Р, Ca, повышение активности ЩФ

• Моча: гиперфосфатурия, гипераминоацидурия

• Рентген

  • остеопороз,

  • поражение ростковых зон,

  • истончение кортикального слоя,

  • деформация трубчатых костей

  • симптом факела,

  • бокаловидное расширение метафизов

Лечение

Неспецифические методы терапии:

• Соблюдение режима (прогулки на свежем воздухе, не менее 2 – 3 часов в день, организацию глубокого сна в ночное время)

• Достаточная двигательная активность

• Пребывание на свежем воздухе

• Правильное, соответствующее возрасту ребенка питание

Специфическая терапия:

Уровень 25(ОН)Д	Лечебная доза – 1 мес
20-30 нг/мл	2000 МЕ/сут
10-20 нг/мл	3000 МЕ/сут
Менее 10 нг/мл	4000 МЕ/сут

• Дефицит – менее 20 нг/мл

• Недостаточность - 21-30 нг/мл

• Адекватный уровень витамина Д – 31-100 нг/мл

• Уровень с возможным проявлением токсичности - более 100 нг/мл

• Абсолютный токсичный уровень - более 200 нг/мл

ИЛИ:

Степень тяжести	Лечебная доза – 1 мес
1	2000
2	2500
3	3000

После достижения терапевтического эффекта переходят на профилактическую дозу витамина Д - ежедневно в течение первых 2 лет жизни и зимой на 3 году жизни

Препараты витамина Д:

• Водный/ масляный раствор вит Д3 – Холекальциферол 1 капля – 500 МЕ

• Масляный раствор вит Д3 – Эргокальциферол 0,0625% ( 1 кап. – 625 МЕ), 0,125% ( 1 кап. – 1250 МЕ).

Профилактика рахита

является обязательной!

1. Антенатальная профилактика неспецифическая – ежедневное пребывание берменной на свежем воздухе, здоровый образ жизни, правильное питание с оптимальным содержанием витамина Д И Са, других макро и микроэлементов, витаминов , белков.

Источник Са:

• Молочные продукты

• Специализированные молочные напитки(«Мама и я» Nestle)

2. Антенатальная профилактика специфическая

Всем женщинам назначается 2000 МЕ в течение всей беременности, вне зависимости от срока гестации.

3.Неспецифическая профилактика (постнатальная)

• Естественное вскармливание (Са/Р в смесях – 2/1)

• Активный двигательный режим (гимнастика, массаж)

• Прогулки на свежем воздухе

• Водные процедуры

4. Специфическая профилактика (постнатальная)

Рекомендуемый препарат для профилактики дефицита вит Д – холекальциферол. Дозы для профилактики гиповитаминоза Д:

• 1-6 мес – 1000 МЕ/сут

• 6-12 мес – 1000 МЕ/сут

• 1 – 3 года – 1500 МЕ/сут

• 3-18 лет – 1000 МЕ/сут

Для Европейского севера России:

1-6 мес – 1000 МЕ/сут

6-12 мес – 1500 МЕ/сут

1-3 года – 1500 МЕ/сут

3-18 лет – 1500 МЕ/сут

Детям из группы риска (недоношенные, дети с экстремально низкой массой, дети , имеющие ожирение и избыточную массу тела) – проведение анализа крови на 25(ОН) D и назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем.

При невозможности определения исходного уровня - назначение профилактических доз.

Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д является:

• Гипофосфатазия

• Идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне)

• Микроцефалия

• Краниостеноз