• 1 Ед инсулина на 5 гр глюкозы

• у новорожденных – глюкоза без инсулина

• при сепсисе, ожогах, после операций – 1 ед на 2-3 гр

Коррекция К+

К = (К в норме (4,5) – К фактический) * массу * внекл ж

(внекл ж = 0,5 у новорожд, 0,4 у грудного, 0,3 у 2-5 лет, 0,2 у старше 5 л5т)

калий норма = 4,5

кальций = 2,5

натрий = 140

при СН

- 1 ст = ФП

- 2 ст = 80% от ФП

- 3 ст = 50% от ФП

при ОПН

при олигоурии = диурез + перспир потери (25 мл/кг/сут)

при анурии = перспир потери

форсир диурез

1 глюкоза : 1 соли (зондовое или в/в) + фуросемид 0,3-0,5 мг/кг каждые 4-6 ч

104. Острый ларинготрахеит. Этиопатогенез. Клиника стеноза гортани. Дифференциальный диагноз с дифтерией гортани.

Острый (обструктивный/стенозирующий) ларинготрахеит (ООЛТ) (ложный круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующееся лающим кашлем. ООЛТ может сопровождаться развитием ОДН и дисфонией, инспираторным стридором.

Этиопатогенез

• - вирусы (парагрипп, грипп, адено, риновирус)

• - бактерии (стафилококк, кишечная палочка, микоплазма пневомниэ)

Поникновение ЭФ в гортань и трахею – далее воспаление.

Стенозирование просвета ВДП обусловлено тремя компонентами:

• отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи + их воронкообразная форма; (т.к. у детей хорошо кровоснабжается слизистая, то отек выражен намного сильнее, чем у взрослых)

• спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов;

• гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

Чаще встречается у детей от 6 мес до 3 лет, чаще зимой в виде эпидемии. Развивается медленно, на фоне предшествующих симптомов вирусной инфекции дыхательных путей.

Клиника

Круп начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1-3 дней (симптомы ОРВИ).

Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания.

Клинические проявления могут длится от нескольких минут до 1-2 суток, прогрессировать от стадии компенсации до состояния асфиксии.

• Дисфония (осиплость/афония) нарастает по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного отдела гортани, в том числе и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию.

• Кашель сухой "лающий", короткий, отрывистый.

• Инспираторный стридор - стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор), удлинен и затруднен, дыхание приобретает шумный характер, с участим вспомогательной мускулатуры - раздуванием крыльев носа и последовательным включением дыхательной мускулатуры и втяжением надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков.

• Изменение окраски кожных покровов - бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля.

• Вялость или возбуждение - в результате гипоксеми.

Сужение подскладочного отдела гортани можно обнаружить на рентгенограмме шеи в передне – задней и боковой проекции, «симптом шпиля» или «симптом пирамиды».

Степени стеноза гортани

Симптомы	Степень стеноза
	1 (компенс)	2 (субкомп)	3 (декомп)	4 (асфиксия)
Общее состояние, сознание	Удовлетворительное или средней тяжести, сознание ясное, периодическое возбуждение	Средней тяжести, сознание ясное, постоянное возбуждение	Тяжелое или очень тяжелое, сознание спутанное, постоянное резкое возбуждение	Крайне тяжелое, сознание отсутствует
Окраска кожи	Легкий цианоз вокруг рта при беспокойстве	Цианоз носогубного треугольника	Цианоз кожи лица, акроцианоз, мраморность кожи	Цианоз всего тела
Участие вспомог мускулатуры	Раздувание крыльев носа при беспокойстве/ФН умеренной (отс в покое)	Втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок в покое	Выраженное, при поверхностном дыхании может отсутствовать	Становится менее выраженным
Дыхание	Не учащено Осиплость, кашель грубый, одышка инсп при стрессе/ФН	Умеренно учащено Осиплость, кашель грубый, одышка инсп постоянно	Значительно учащено, может быть поверхностным, аритмичным Афония, кашель поверхност, одышка постоянно	Прерывистое, поверхностное Апноэ
Пульс	Соответствует температуре тела	Учащен	Значительно учащен, выпадение на вдохе (парадоксальный)	Значительно учащен, нитевидный, мб замедленный, гипотензия
Пульсоксиметрия	Норма 95-98%	<95%	<92%	Гипоксемия, гиперкапния

Дифференциальный диагноз с дифтерией гортани:

Дифтерия гортани (истинный круп) – вначале боль в горле, сухой кашель. Затем симптоматика в течение нескольких часов нарастает, на увеличенных миндалинах, дужках зева появляется блестящий, серый, плотный налет, затем серые или серовато-грязные дифтерийные пленки со сладковато-гнилостным запахом. Затем нарастает стеноз гортани.

Лимфатические узлы (подчелюстные и заднешейные) резко увеличены, отечны, болезненны, отек распространяется на окружающие ткани.

Интоксикация умеренная до 38-39 градусов

Критерий диагностики	Острый ларинготрахеит (ложный круп)	Дифтерия гортани (истинный круп)
Эпидемиология	Контакт с больным ОРВИ	Контакт с больным дифтерией
Начало заболевания	Внезапное, ночью	Постепенное
Нарушение голоса	Дисфония	Дисфония и афония
Кашель	Лающий	Соответствует голосу, вплоть до безвучного
Симптомы интоксикаци	Соответствуют повышению t тела	Выражены даже при невысокой t
Отек подкожной клетчатки шеи	Нет	Есть при токсических формах, лимфаденопатия
Ларингскопическая картина	Отек и инфильтрация под голосовыми складками в виде валиков	Фибринозные пленки на голосовых и вестибулярных складках
Данные бактериологического исследования на BL (мазки из зева и носа)	-	+, выявляется палочка Леффлера