2. Патогенетическая терапия

• для ликвидации гипоксии - кислородотерапия

• Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), обогащенные IgM (назначается с целью иммунокоррекции, учитывая значение в патогенезе развития вторичного иммунодефицита, показан при наличии лейкопении.) - пентоглобин 5 мл/кг 3 дня

• антименингококковая плазма 6-10 мл/кг

• ГКС (гидрокортизон 20-50 мг/кг, преднизолон 5-10 мг/кг) - в качестве заместительной терапии у детей с ГМИ, осложненной развитием септического шока. (при развитии шока, резистентного к терапии катехоламинами (при развитии острой надпочечниковой недостаточности): детям младше 6 лет - 1-2 мг/кг, внутривенно струйно, затем 25-150 мг/сутки; старше 6 лет - 1—2 мг/кг струйно, затем 150—250 мг/сутки, суточную дозу разделяют на 3—4 введения.)

• Инфузионная терапия с включением изотонических глюкозо-солевых и коллоидных растворов для поддержания/восполнения адекватного ОЦК, КЩР, коррекции метаболических нарушений. (используют 0,9% раствор хлорида натрия, раствор декстрозы, глюкозы, реополиглюкин, гемодез, комбинированные растворы, альбумин, геллофузин, СЗП). 2-3 дня.

• Для борьбы с ацидозом - 4,5% раствор гидрокарбоната натрия

• Для коррекции гипокалиемии - препараты калия

• Гепарин (с целью предупреждения ДВС) 150-200 ЕД/кг в 3-4 приема

• Рекомендовано в состав патогенетической терапии детям с ГМИ включать препараты, обладающие комплексным действием, в том числе антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным. - кокарбоксилазу, АТФ, строфантин или коргликон, аскорбиновую кислоту.

3. Симптоматическая терапия

• НПВС при лихорадке выше 38,5, при наличии болевого синдрома. (парацетамол и ибупрофен)

• При наличии судорожного синдрома - антиэпилептические препараты. (диазепам, вальпроаты, препараты γ-аминомасляной кислоты, барбитураты.) Седуксен по 20-40 мг/сут. Литическую смесь (промедол, димедрол или пипольфен) вводят внутримышечно 3-4 раза в сутки.

При назофарингите – лечение как обычную ОРВИ.

75. Менингококковая инфекция. Менингококцемия (инфекционно-токсический шок). Клиника, оказание неотложной помощи.

Менингококцемия (ИТШ) — генерализованная форма менингококковой инфекции, проявляющаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков.

КЛИНИКА:

• острое начало, как правило, на фоне полного здоровья, с лихорадки до фебрильных цифр, выраженного озноба, артралгий, миалгий, головной боли, разбитости

• Ведущий симптом (патогномоничный) - геморрагическая звездчатая сыпь, множественные кровоизлияния в кожные покровы

• появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезнопапулезная сыпь (предвестник геморрагической сыпи, часто путают с аллергической), сыпь быстро исчезает, не оставляя никаких следов в течение 1-2 суток с момента появления

• через 5-15 часов от начала заболевания, реже на 2-е сутки на фоне розеол появляются геморрагические элементы (петехии),

  • не исчезающие при надавливании,

  • склонные к слиянию и увеличению, в типичных случаях при слиянии они образуют элементы неправильной «звездчатой» формы,

  • багрово-красного цвета с синюшным оттенком,

  • возвышаются над поверхностью кожи,

  • плотные при пальпации

  • восходящая сыпь, начинается с ниж частей тела: на пятках, стопах, голенях, бёдрах, ягодицах, в паховой области, нижней части живота

  • не симметричная

• В центре крупных высыпаний могут появиться некрозы (это экстравазаты, бактериальные тромбы), после отторжения которых развиваются глубокие дефекты тканей с образованием язв, заживающих с формированием грубых рубцов

  • В особо тяжёлых случаях возможно развитие сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа

• Геморрагии в склеру глаз – энантема на переходной складке конъюнктивы и кровоизлеяния в склеры; Геморрагический конъюнктивит;

Осложнения генерализованных форм МКИ

• синдром ОНГМ

• ИТШ

• ДВС-синдром

• ОнадПН (кровоизл в надпоч, с Уотерхауса-Фридериксена)

ДИАГНОСТИКА ИТШ (септич шока)

Алгоритм диагностики:

1. изменение окраски кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз)

2. изменение нервной деятельности (поведения, сознания)

3. изменения ССС (централизация кровообращения, снижение показателей АД, тахикардия)

4. увеличение показателей эндогенной и экзогенной токсинемии

5. изменение диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев - последняя смена памперсов): снижение/отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока

6. интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутствии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) - «красный флаг», м.б. признаками развивающегося септического шока

Степени тяжести шока

1 степень – компенсированный	2 степень – субкомпенсированный	3 степень – декомпенсированный
общее состояние тяжелое, гипертемия возбужд, двиг беспок, но созн ясное боли в мыш, животе, суст кож покровы бледн, цианоз губ и ногт лож, холод конечн, гиперестезии умер одышка, тахикардия АД норма или чуть повыш диурез сохранен	т тела нормальная заторможенность, гипорефлексия мраморн кожа, диффуз цианоз, гиперестезия, с-м бледного пятна, геморр сыпь крупная, с некрозами, ДВС-с пульс слабый, тахикардия 50% от нормы, глухие тоны АД сниж на треть, 85/60-60/20 одышка олигоурия	гипотермия сопор-кома, бред и галлюц, судороги тотальный цианоз, трупные пятна, кровоизл в конъюнкт брадикардия, пульс нитевид или отс АД не опред или 50/20 и ниже брадипноэ ДВС-с, ПОН анурия

СИНДРОМ УОТЕРХАУСА ФРИДЕРИКСЕНА

• Молниеносная менингококцемия, сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная менингококцемия

• кровоизлияние в надпочечники приводит к острой надпочечниковой недостаточности с дополнительным падением уже сниженного артериального давления, развивается выраженный ДВС - синдром с развитием тромбозов, кровоизлияний и некрозов

• острейшее начало с ознобом - лихорадка до 40- 41 °С, сменяется гипотермией

• в первые часы - обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных подкожных кровоизлияний (трупные пятна)

• элементы сыпи быстро некротизируются, возможны геморрагические некрозы ногтевых фаланг, мочек ушей, кончика носа, кистей, стоп

• кожные покровы бледные, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются

• в начале преобладают признаки генерализованного спазма сосудов (бледность кожных покровов, цианоз слизистых, конечности холодные на ощупь при сохранённом сознании больного)

• паралитическое расширение сосудистого русла (больной впадает в коматозное состояние, уменьшается сердечный выброс, резко снижается артериальное давление, прекращается мочеотделение, развиваются судороги)

• возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен кровавый понос

• Если шок не распознается и лечение не назначается в неотложном порядке, летальный исход неизбежен в результате сердечной и/или дыхательной недостаточности

Предикторы злокачественного течения

• возраст до 1 г

• бледн кожи и носогуб треуг

• стойкая гипертермия 12 ч + повторная рвота

• заторможенность не соотв тяжести сост

• тахикардия, глухость тонов не соотв тяжести сост

• быстрое появл сыпи, сливной, с некрозами, трупные пятна

• сыпь на лице и туловище

• стойкое низкое АД

• гипотермия

• кровоточивость, гипокоагуляция

• лейко, лимфо, ТЦ –пения

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

• при подозрении на ГФМИ рекомендована экстренная госпитализация в инфекционный стационар

• учитывая возможность молниеносного течения МИ, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 часов от начала заболевания

При развитии септического шока на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии являются:

• стабилизация гемодинамики

• борьба с гипоксией

• антибактериальная терапия

• нормализация КЩС

• экстренная интубация с переводом больного на ИВЛ - рекомендована при наличии признаков рефрактерного СШ и/или церебральной недостаточности ( менее 9 баллов по шкале Глазго), при некупируемом судорожном статусе

• при развитии СШ - только внутривенное введение препаратов (внутримышечное введение не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии)

Терапия

• Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер

• ВВИГ (пентаглобин)

• При наличии судорожного синдрома - применение антиэпилептических препаратов (диазепам 0,1-0,2 мг/год), р-р фенобарбитала 10 мг/кг в/в, оксибутират Na 50-150 мг/кг (при введении возможна остановка дыхания, поэтому при остановке дыхания препарет не вводится!), тиопентал Na 1% 5-7 мг/кг или гексенал 1% 5-7 мг/кг до полного купирования судорожного синдрома.

• Инфузионная терапия с включением изонических глюкозо-солевых и коллоидных растворов, (объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом)

• При развитии СШ, рефрактерного к жидкостной нагрузке - вазоактивные препараты.

  • Вазопрессорные (допамин, норадреналин, адреналин)

  • инотропные (добутамин)

• При развитии рефрактерного к жидкостной и вазоактивной терапии СШ – ГКС 10-30 мг/кг по преднизолону

• При развитии ОГМ - осмотические диуретики: применяют маннитол 1-3 г/кг/сут, глицерол под контролем ЦВД

• Методы экстракорпоральной гемокоррекции при ГМИ, сопровождающейся СШ, развитием синдрома Уотерхауза-Фридериксена - гемодиализ и тд

• Рекомендовано проведение хирургической обработки у пациентов массивным поражением кожи и мягких тканей. Хирургические методы применяются при необходимости некрэктомии, дренирования гнойных очагов (в случаях вторичного инфицирования мягких тканей); при развитии глубоких некрозов, мумификации дистальных отделов конечностей

Лечение ДВС при менингококковой инфекции:

• ИТШ I ст. в 1 фазе (гиперкоагуляция)

  • - Восполнение ОЦК;

  • - Дезагреганты (трентал, аспирин, реополиглюкин);

• ИТШ II ст. 2 фаза (гипокоагуляция без активации фибринолиза)

  • - нормализация ОЦК;

  • - свежезамороженная плазма;

  • - донорская кровь;

• ИТШ III ст. 3 фаза (гипокоагуляция с активацией фибринолиза)

  • - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс);

  • - свежезамороженная плазма;

  • - свежезамороженная кровь;

  • - плазмообмен.

Индикаторы эффективности лечения

• Клинич

  • нормализация т тела

  • купир менинг с, симптомов ИТШ

  • обратное развитие сыпи

• Лабор

  • санация ликвора – цитоз менее 100 кл в 1 мкл 80% лимфоцитов

  • локализ форма – 1 раз отриц бак иссл слизи из нсогл через 3 дня после окончания а/б-терапии

  • генерализ форма – 2 раза отриц бак иссл слизи из нсогл через 3 дня после окончания а/б-терапии, с интервалом 2 дня

  • в школы, ДДУ и тд – 1 раз отриц бак иссл после выписки из стац

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов

• после выписки – 2-3 нед дома

• освоб от физ нагр, профил прививок – 6 мес

• при необх – повторн госпитализ, доп осмотры и обслед, санаторное лечение

• локализ формы: не устанавл

• менинг/менингоэнц: дисп набл у невролога 2 года до исчезн остаточ явл

• менингококц: опред индивид

ПРОФИЛАКТИКА

в РФ зарегистрированы полисахаридные и конъюгированные вакцины

• Полисахаридные - вызывают сильный иммунный ответ и дают защиту до 10 лет. Но не способны вызывать имм ответ у детей до 1,5-2 лет, у которых менингококковая инфекция течет особенно тяжело!

• Конъюгированные - с белком-носителем, что способствует быстрому нарастанию титра антител при последующей иммунизации

Вакцинация проводится по эпид показаниям (вкл в нац календарь профил прививок) – в очагах, при эпидемии, призывники

Виды вакцин

• вакцина менингококковая А (c 1 г)

• вакцина полисахаридная менингококковая А+С (с 2 л)

• менцевак ACWY (с 2 л)

• менюгейт С (с 2 мес)

• менвео ACWY (с 2 мес)

• менактра ACWY (с 9 мес)